ARTRITIS GOUT

A. Definisi
Artritis gout “penyakit asam urat” merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler.

B. Epidemiologi
• Sering pada pria
• pada perempuan persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause karena perempuan mempunyai hormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine.
• suku bangsa di dunia yang banyak terserang penyakit asam urat adalah orang Maori di Australia
• di Indonesia prevalensi tertinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan ikan dan mengonsumsi alkohol.

C. Etiologi/FR
Kadar asam urat tinggi dalam darah disebabakan:
1. Gout primer
a. faktor keturunan
b. faktor hormonal
2. gout sekunder
a. Makan makanan mengandung protein/purin/asam urat
Sumber purin:
1) daging hewan darat & laut
2) daging merah
3) “jeroan”
4) Telur
5) Buah
6) kacang-kacangan
7) sayur-sayuran
8) minyak goreng
9) coklat
10) kerang
11) ikan hearing
12) ikan sarden
b. Konsumsi obat (konsumsi alkohol berlebihan, obat kanker, vitamin B12)
c. kurangnya kemampuan ginjal untuk mengeluarkan asam urat (misalnya karena penyakit ginjal)
d. penyakit darah (penyakit sumsum tulang, polisitemia)
e. penyakit kulit (psoriasis)
f. obesitas (kegemukan)
g. kadar trigliserida yang tinggi
h. diabetes yang tidak terkontrol  terdapat kadar benda-benda keton (hasil buangan metabolisme lemak) yang meninggi  ggu pengeluaran as. Urat
i. pola makan


D. Manifestasi klinis
1. serangan mendadak yang berat dan berulang. Karena itu bisa saja terjadi, siang hari sampai menjelang tidur tidak ada keluhan, tetapi pada tengah malam penderita mendadak terbangun karena rasa sakit yang amat sangat. Kalau serangan ini datang, penderita akan merasakan sangat kesakitan walau tubuhnya hanya terkena selimut atau bahkan hembusan angin.
2. umumnya satu sendi/monoartikular, paling sering ibu jari kaki. Lokasi artritis terutama pada sendi perifer, jarang pada sendi sentral
3. rasa nyeri sendi yang hebat
4. nyeri tekan
5. pembengkakan
6. kemerahan pada sendi
7. sendi terasa hangat/panas
8. gangguan gerak dari sendi yang terserang yang terjadi mendadak (akut) yang mencapai puncaknya kurang dari 24 jam
9. Kadar asam urat darah umumnya meningkat, meskipun tidak selalu penderita dengan asam urat darah yang tinggi disertai artritis gout.

Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan.
1. tahap artritis gout akut
serangan artritis yang khas dan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5-7 hari. sering penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.
2. gout interkritikal
sehat selama jangka waktu tertentu. bervariasi 1-10 tahun (rata-rata 1-2 tahun). lupa bahwa ia pernah menderita serangan artritis gout.
3. tahap artritis gout akut intermiten
serangan artritis yang khas. Selanjutnya sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak serangan makin lama makin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak.
4. tahap artritis gout kronik bertofus
Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang disebut tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

E. Patogenesis
Asam urat dalam tubuh dihasilkan melalui dua cara:
1. hasil akhir pemecahan asam amino non-esensial, glutamin dan asam aspartat. tubuh menyediakan 85% senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari.
2. hasil akhir proses metabolisme purin yang berasal dari makanan. kebutuhan purin dari makanan hanya sekitar 15%.

Kadar normal asam urat dalam darah untuk laki-laki adalah 3,4 – 7 mg/dl. Kadar normal asam urat dalam darah untuk wanita adalah 2,4 – 6 mg/dl. Hiperurisemia dimana terjadi peninggian kadar urat lebih dari 7mg/dl pada pria atau 6mg/dl pada wanita.

konsumsi jeroan memperberat kerja enzim hipoksantin untuk mengolah purin

Makanan berprotein/obat mengandung asam urat  metabolisme purin  tinggi level asam urat dalam darah harus banyak minum  produksi urin banyak urinasi  membuang asam urat tubuh.
penumpukan kristal urat seperti jarum halus pada sendi  berlanjut kristal urat ditimbun di bawah kulit dekat sendi  membetuk tonjolan/nodul disebut tofi/endapan natrium urat, dan atau ditimbun di ginjal menimbulkan batu ginjal.
Tapi ternyata untuk menurunkan level asam urat dalam darah adalah usaha yang super berat dibanding menurunkan kolesterol.







F. Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
a. Kristal urat pada cairan sendi atau adanya tofus
b. Terdapat 6 dari 12 kriteria
1) Peradangan maksimum terjadi dalam 1 hari
2) Lebih dari satu serangan akut arthritis
3) Serangan terjadi secara monoartritis
4) Kemerahan pada sendi
5) Nyeri/Pembengkakan pada sendi
6) metatarsofalangeal I
7) Serangan unilateral pada metatarsofalangeal I
8) Serangan unilateral pada sendi tarsal
9) Adanya tofus
10) Hiperurisemia
11) Pembengkakan asimetris pada sendi
12) Adanya kista subcortical tanpa erosi
13) Kultur bakteri negatif pada cairan sendi
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
• Pemeriksaan Darah lengkap
• Laju endap darah
• Kelainan metabolik
• Pemeriksaan asam urat
• Faal ginjal
• Urine 24 jam & kreatinin urine
b. PA
• Dengan menemukan kristal urat dal tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Tetapi tidak semua pasien memilikitofi, sehingga tes diagnostik ini kurang spesifik.
• Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi disekeliling kristal terutama terdiri dari sel mononuklir dan sel giant.
• Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus.
• Kristal dalam tofus berbentuk jarum dan sering membentuk kelompok kecil secara radier.
• Komponen penting lain dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikan dan plasma protein.
• Pada arthritis gout akut cairan sendi juga mengandung monosodium urat monohidrat pada 95% kasus.
• Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal di dalam lekosit.
c. X-RAY
Sendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi, tofi terlihat seperti pembengkakkan jaringan lunak, dan terjadi erosi pada tepi tulang
d. MRI
Tulang mengalami edema dan pembengkakkan
e. Aspirasi cairan sendi
• Merupakan gold standard untuk diagnosa gout
• Jarum di insersi ke dalam sendi untuk mengambil sampel atau jaringan
• Cairan ini diperiksa untuk menemukan adanya kristal MSU

G. DD
1. Septic arthritis
2. Rheumatoid arthritis
3. Acute pseudogout
4. Psoriatic arthritis
5. Selulitis

OA Gout Osteoporosis Fibromyalgia RA SLE
Usia 50-80 30-80 >50 >18, setengah baya 30-80 -
Gender wanita Laki-laki wanita wanita wanita Wanita
Morning stifness + - - + ++ -
Redness sign - + - - + -
Swollen - + - - + -
Aktivitas Kurang gerak - Kurang gerak Banyak gerak Banyak gerak -
Lokasi nyeri Sendi penopang tubuh, sendi jari tangan Sendi ibu jari kaki, sendi metatarsofalangeal Di pinggul, sendi vertebra T12-L1 Otot leher, bahu, bawah pinggul dan punggung Sendi pergelangan tangan, sendi jari tangan (metacarpophalangeal, interfalang proximal) ?
Nyeri bertahap Tiba-tiba Bertahap saat gerak Di titik tertentu bertahap -


H. Penatalaksanaan
Pengobatan artritis gout dibedakan:
1. pengobatan untuk mengatasi serangan akut radang sendi
a. serangan akut: anti radang seperti celebrex, diklofenak, etodolak atau anti radang yang khusus untuk artritis gout yaitu kolkisin
b. Pada keadaan berat: kortikosteroid
2. pengobatan untuk mengurangi frekuensi serangan radang sendi, mengecilkan/ menghilangkan tofi,mencegah batu ginjal
a. mengurangi asupan makanan mengandung purin dengan membatasi asupan purin menjadi 100-150 mg purin per hari (diet normal biasanya mengandung 600-1.000 mg purin per hari)
Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:
• Golongan A
Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.
• Golongan B
Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.
• Golongan C
Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

b. Kalori sesuai kebutuhan. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya keton bodies yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin
c. Tinggi KH kompleks karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin. tidak kurang dari 100 gram per hari.
• + : Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi
• - : Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah
d. Rendah protein terutama yang berasal dari hewan. sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.
• + : Sumber protein nabati: susu, keju, telur.
• - : Sumber protein hewani dalam jumlah yang tinggi: hati, ginjal, otak, paru, limpa.
e. Rendah lemak. Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari.
f. mengurangi/menghentikan konsumsi alkohol
g. banyak minum sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi.
h. cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air.
• + : semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, jambu air
• - : hindari alpukat dan durian karena tinggi lemak
i. obat yang dapat menghambat pembentukan asam urat yaitu allopurinol
j. obat yang dapat meningkatkan pengeluaran asam urat melalui air seni misalnya probenesid atau sulfinpirazon

Pengobatan berdasar gejala
a. Hiperurisemia Asimptomatis
Biasanya tidak membutuhkan pengobatan secara farmakologi. Hal yang perlu dilakukan adalah cara untuk mencegah terjadinya serangan akut.

b. Arthritis Gout Akut
Pengobatan arthritis Gout Akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan.
• Line pertama: Istirahat dan terapi dengan pemberian NSAID asalkan tidak ada kontraindikasi terhadap NSAID: indometasin, azopropazon, naproxen, piroxicam, diplofenac, COX-2 SELECTIVE INHIBITOR
• Line kedua: kolkisin (colchicine)
• Kortikosterotid diberikan apabila Colchicine dan NSAID tidak efektif atau kontraindikasi.

C. Gout Interkritikal
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbulan Kristal urat pada jaringan (persendian) sehingga tidak berlanjut ke tahap yang lebih berat.

D. Arthritis Gout Kronik
Terapi ini bertujuan untuk menurunkan asam urat yang dimulai jika pasien mengalami serangan lebih dari 2 kali dalam setahun.
1. Alopurinol
mengontrol gejala dan melindungi fungsi ginjal. Alopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enzim xantin oksidase (enzim yang mengubah hipoxantin menjadi xantin dan akhirnya menjadi asam urat). Melalui mekanisme umpan balik, obat ini juga bisa menghambat sintesis purin yang merupakan prekusor xantin. Pengobatan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi.
2. Urikosurik
Indikasi : pada pasien yang tidak tahan atau alergi alopurinol dan pada pasien dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah.
Obat ini dapat meningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat reabsorpsi tubulus ginjal. Supaya agen-agen urikosurik dapat bekerja dengan efektif dibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Urokosurik seperti Probenesid dan Sulfinpirazon (2 kali 100-200 mg sehari, ditingkatkan sampai 400-800 mg lalu dikurangi sampai dodis efektif minimal)


I. Komplikasi
1. Deformitas persendian
2. Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih
3. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal
4. Gagal ginjal
5. Hipertensi
6. Penyakit jantung koroner

J. Prognosis
• Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-hari, bahkan beberapa minggu.
• Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif.
• Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif.
• Arthritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat
• pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit ginjal, dan DM penyebabnya belum diketahui.
• Vitam: bonam
• Fungsionam: dubia ad malam