Jumat, 16 Juli 2010

KEADAAN HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIA

A. DEFINISI
HHS adalah satu dari dua perubahan metabolic serius yang terjadi pada pasien DM yang dapat mengancam kehidupan.

B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
1. onset mulai beberapa hari
2. hiperosmolaritas: osmolalitas 320 mOsm/kg atau lebih
3. hiperglikemia: glukosa serum 600 mg/dl atau lebih
4. dehidrasi
5. pH >7,3
6. konsentrasi bikarbonat >15 mEq/L
7. tanpa ketoasidosis bermakna
8. pada pasien DM tipe 1

C. ETIOLOGI
1. dehidrasi
2. pneumonia
3. UTI
4. penyakit akut: stroke, perdarahan intrakranial, miokard infark, emboli pulmo  stress  meningkatkan hormon (kortisol, katekolamin, glukagon)  meningkatkan level glukosa
5. disfungsi ginjal
6. ggl jantung kongestif
7. obat yang meningkatkan level glukosa, menghambat insulin atau menyebabkan dehidrasi: diuretik, B-Bloker, antipsikotik atipikal, alkohol, kakain, dextrose
8. elder abuse
9. noncompliance terapi oral hipoglikemik/insulin

D. FR/FAKTOR PENCETUS
1. Infeksi
2. penyakit CV
3. infark miokard
4. penyalahgunaan alkohol
5. pankreatitis
6. trauma
7. DM tipe 1 onset baru
8. DM tipe 1 + masalah psikologis
9. DM tipe 2 usia lanjut yang kurang cairan
10. insulin dosis inadekuat
11. obat: kortikosterois, thiazide, simpatomimetik (dobutamin, terbutalin)

E. EPIDEMIOLOGI
• 1/1000 orang per tahun
• Pada pasien DM tipe 1
• Wanita>>
• Decade 7

F. MANIFESTASI KLINIS
1. hiperglikemia: glukosa serum 600 mg/dl atau lebih
2. hiperosmolaritas: osmolalitas 320 mOsm/kg atau lebih
3. dehidrasi berat
4. pH >7,3
5. konsentrasi bikarbonat >15 mEq/L
6. tanpa ketoasidosis bermakna, ketonuria sedikit, ketonemia rendah/tidak ada
7. pada pasien DM tipe 2
8. poliuri, polidipsi, polifagi
9. BB turun drastis
10. mual, muntah
11. nyeri perut tidak tipikal
12. dehidrasi
13. badan lemas
14. deficit neurology fokal/global: kejang, hemiparesis, deficit sensoris, pandangan kabur
15. ggn kesadaran (apatis-koma)

G. PATOFISIOLOGI

H. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Gejala
b. Onset beberapa hari-minggu
c. Riwayat penyakit: DM
d. Riwayat pengobatan
2. Pemeriksaan fisik
a. KU
b. Vitalsign: Takikardi, takipnea, Hipotensi, hiper-normo-hipotermia
c. GCS: apatis-koma
d. Turgor kurang, bibir dan kulit kering
e. Kepala, mata, THT: neuropati cranial, hilang lapangan pandang, nistagmus, sunken eyes, mulut kering
f. Syok hipovolemik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
• CBC: glukosa darah >800 mg/dl, keton, elektrolit (Na serum turun, K normal/turun, Mg turun), osmolaritas >320 mOsm/L, HbA1c, leukositosis
Osm = (2 X Na) + (BUN/2.8) + (glucose/18)
Osm = 2(Na + K) + (glucose/18)
• Fx renal: BUN, ureum, kreatinin
• Keratin fosfokinase (CPK) isoenzim  MI dan rhabdomiolisis memicu HHS
• Analisis gas darah: pH >7,3
• Urinalisis: keton urin sedikit, glukosuria, UTI
• Kultur darah, urin, pus, usap tenggorok
• CSS: hitung sel, glukosa, protein, kultur  indikasi pada pasien dg perubahan kesadaran akut, kemungkinan infeksi CSS. Pada pasien imunokompromise PCR untuk cari herpes simplex virus (HSV) dan cryptococcal antigen
b. EKG
c. Foto thoraks  skrining pneumonia
d. Foto abdomen  indikasi nyeri abdomen atau muntah
e. CT scan kepala  indikasi ggn neurologist, tidak ada perbaikan setelah beberapa jam pengobatan

I. DD
• HHD: onset hari-minggu
• KAD: onset mendadak
• hipoglikemia

J. PENATALAKSANAAN
1. primery survey
a. Airway
• Airway
b. Breathing
• O2
c. Circulation >>
• Cairan 1 L NaCl 0,9% bolus (2 L bila hipotensi)  saline setengah normal
d. Disability
• Tentukan GCS, nilai pupil
e. Exposure
• Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia

2. tambahan primary survey
a. pasang monitor EKG
b. nasopharyngeal airway placement/ intubasi endotrakea
c. kateter urin
d. kateter vena sentral  untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah
e. kateter arteri  untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri
f. pulse oksimetri

3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi

4. secondary survey
a. anamnesis
AMPLE  alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment
b. pemeriksaan fisik
c. terapi definitive
• insulin bolus 0,1 U/kg  infuse IV kontinu 0,1 U/kg/jam  glukosan <300 mg/dl  dextrose 5%, insulin turunkan perlahan (75-100 mg/dl/jam)  cukup jumlah kecil dan hati-hati cz HHS sensitive thdp insulin, cepat menurunkan glukosa serum
• antibiotic
• monitor elektrolit dan gas darah vena setiap 2-4 jam
d. rujuk
• konsultasi endokrinologi, neurology, penyakit infeksi, psikiatri

K. PROGNOSIS
• Dubia
• Angka kematian 15% (10-20%)
• Prognosis buruk bila:
1. usia lanjut
2. kesadaran turun
3. hipotensi
4. hipotermia

L. KOMPLIKASI
1. iskemia/infark organ
2. hipo/hiperglikemia
3. hipokalemia
4. hiperkhloremia
5. edema serebri
6. kelebihan cairan
7. ARDS
8. tromboemboli
9. rhabdomiolisis

M. PENCEGAHAN
1. monitor gula darah

N. KDU
3b