A. DEFINISI
HHS adalah satu dari dua perubahan metabolic serius yang terjadi pada pasien DM yang dapat mengancam kehidupan.
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
1. onset mulai beberapa hari
2. hiperosmolaritas: osmolalitas 320 mOsm/kg atau lebih
3. hiperglikemia: glukosa serum 600 mg/dl atau lebih
4. dehidrasi
5. pH >7,3
6. konsentrasi bikarbonat >15 mEq/L
7. tanpa ketoasidosis bermakna
8. pada pasien DM tipe 1
C. ETIOLOGI
1. dehidrasi
2. pneumonia
3. UTI
4. penyakit akut: stroke, perdarahan intrakranial, miokard infark, emboli pulmo stress meningkatkan hormon (kortisol, katekolamin, glukagon) meningkatkan level glukosa
5. disfungsi ginjal
6. ggl jantung kongestif
7. obat yang meningkatkan level glukosa, menghambat insulin atau menyebabkan dehidrasi: diuretik, B-Bloker, antipsikotik atipikal, alkohol, kakain, dextrose
8. elder abuse
9. noncompliance terapi oral hipoglikemik/insulin
D. FR/FAKTOR PENCETUS
1. Infeksi
2. penyakit CV
3. infark miokard
4. penyalahgunaan alkohol
5. pankreatitis
6. trauma
7. DM tipe 1 onset baru
8. DM tipe 1 + masalah psikologis
9. DM tipe 2 usia lanjut yang kurang cairan
10. insulin dosis inadekuat
11. obat: kortikosterois, thiazide, simpatomimetik (dobutamin, terbutalin)
E. EPIDEMIOLOGI
• 1/1000 orang per tahun
• Pada pasien DM tipe 1
• Wanita>>
• Decade 7
F. MANIFESTASI KLINIS
1. hiperglikemia: glukosa serum 600 mg/dl atau lebih
2. hiperosmolaritas: osmolalitas 320 mOsm/kg atau lebih
3. dehidrasi berat
4. pH >7,3
5. konsentrasi bikarbonat >15 mEq/L
6. tanpa ketoasidosis bermakna, ketonuria sedikit, ketonemia rendah/tidak ada
7. pada pasien DM tipe 2
8. poliuri, polidipsi, polifagi
9. BB turun drastis
10. mual, muntah
11. nyeri perut tidak tipikal
12. dehidrasi
13. badan lemas
14. deficit neurology fokal/global: kejang, hemiparesis, deficit sensoris, pandangan kabur
15. ggn kesadaran (apatis-koma)
G. PATOFISIOLOGI
H. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Gejala
b. Onset beberapa hari-minggu
c. Riwayat penyakit: DM
d. Riwayat pengobatan
2. Pemeriksaan fisik
a. KU
b. Vitalsign: Takikardi, takipnea, Hipotensi, hiper-normo-hipotermia
c. GCS: apatis-koma
d. Turgor kurang, bibir dan kulit kering
e. Kepala, mata, THT: neuropati cranial, hilang lapangan pandang, nistagmus, sunken eyes, mulut kering
f. Syok hipovolemik
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
• CBC: glukosa darah >800 mg/dl, keton, elektrolit (Na serum turun, K normal/turun, Mg turun), osmolaritas >320 mOsm/L, HbA1c, leukositosis
Osm = (2 X Na) + (BUN/2.8) + (glucose/18)
Osm = 2(Na + K) + (glucose/18)
• Fx renal: BUN, ureum, kreatinin
• Keratin fosfokinase (CPK) isoenzim MI dan rhabdomiolisis memicu HHS
• Analisis gas darah: pH >7,3
• Urinalisis: keton urin sedikit, glukosuria, UTI
• Kultur darah, urin, pus, usap tenggorok
• CSS: hitung sel, glukosa, protein, kultur indikasi pada pasien dg perubahan kesadaran akut, kemungkinan infeksi CSS. Pada pasien imunokompromise PCR untuk cari herpes simplex virus (HSV) dan cryptococcal antigen
b. EKG
c. Foto thoraks skrining pneumonia
d. Foto abdomen indikasi nyeri abdomen atau muntah
e. CT scan kepala indikasi ggn neurologist, tidak ada perbaikan setelah beberapa jam pengobatan
I. DD
• HHD: onset hari-minggu
• KAD: onset mendadak
• hipoglikemia
J. PENATALAKSANAAN
1. primery survey
a. Airway
• Airway
b. Breathing
• O2
c. Circulation >>
• Cairan 1 L NaCl 0,9% bolus (2 L bila hipotensi) saline setengah normal
d. Disability
• Tentukan GCS, nilai pupil
e. Exposure
• Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia
2. tambahan primary survey
a. pasang monitor EKG
b. nasopharyngeal airway placement/ intubasi endotrakea
c. kateter urin
d. kateter vena sentral untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah
e. kateter arteri untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri
f. pulse oksimetri
3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi
4. secondary survey
a. anamnesis
AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment
b. pemeriksaan fisik
c. terapi definitive
• insulin bolus 0,1 U/kg infuse IV kontinu 0,1 U/kg/jam glukosan <300 mg/dl dextrose 5%, insulin turunkan perlahan (75-100 mg/dl/jam) cukup jumlah kecil dan hati-hati cz HHS sensitive thdp insulin, cepat menurunkan glukosa serum
• antibiotic
• monitor elektrolit dan gas darah vena setiap 2-4 jam
d. rujuk
• konsultasi endokrinologi, neurology, penyakit infeksi, psikiatri
K. PROGNOSIS
• Dubia
• Angka kematian 15% (10-20%)
• Prognosis buruk bila:
1. usia lanjut
2. kesadaran turun
3. hipotensi
4. hipotermia
L. KOMPLIKASI
1. iskemia/infark organ
2. hipo/hiperglikemia
3. hipokalemia
4. hiperkhloremia
5. edema serebri
6. kelebihan cairan
7. ARDS
8. tromboemboli
9. rhabdomiolisis
M. PENCEGAHAN
1. monitor gula darah
N. KDU
3b
Jumat, 16 Juli 2010
KETOASIDOSIS DIABETIK
A. DEFINISI
DKA adalah komplikasi akut DM yang serius, suatu keadaan darurat yang harus segera siatasi. Akibat defisiensi berat insulin disertai gangguan metabolisme protein, KH, dan lemak
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
1. onset mendadak
2. ketoasidosis bermakna
3. hiperglikemia >300 mg/dl
4. level bikarbonat <15 mEq/L 5. asidosis pH<7,3 6. ketonemia, ketonuria 7. bau napas ketotik/aseton (seperti buah 8. kussmaul 9. nyeri abdomen 10. dehidrasi 11. biasanya pada DM tipe 2 C. ETIOLOGI 1. infeksi 40% 2. missed insulin treatments 25% 3. DM yg baru terdiagnosa 15% 4. idiopatik 20-30% 5. UTI 6. MI, penyakit CV 7. komplikasi kehamilan 8. trauma 9. stres 10. kokain 11. pembedahan 12. abses gigi 13. akromegali D. FR/FAKTOR PENCETUS 1. Infeksi 2. penyakit CV 3. infark miokard 4. penyalahgunaan alkohol 5. pankreatitis 6. trauma 7. DM tipe 1 onset baru 8. DM tipe 1 + masalah psikologis 9. DM tipe 2 usia lanjut yang kurang cairan 10. insulin dosis inadekuat 11. obat: kortikosterois, thiazide, simpatomimetik (dobutamin, terbutalin) E. KLASIFIKASI • DKA moderate pH <7,2, serum bikarbonat <10 mEq/L • DKA severe pH <7,1, serum bikarbonat <5 mEq/L F. EPIDEMIOLOGI • 2/100 pasien per tahun • Pada pasien DM tipe 2 • <19 tahun, semua usia • Decade 4 G. MANIFESTASI KLINIS 1. onset mendadak 2. ketoasidosis bermakna 3. hiperglikemia >300 mg/dl
4. dehidrasi, haus
5. level bikarbonat <15 mEq/L 6. asidosis pH<7,3 7. ketonemia, ketonuria 8. poliuri, polidipsi, polifagi 9. nokturia, disuria 10. anoreksia/ meningkat nafsu makan 11. BB turun drastis 12. mual, muntah 13. hematemesis >25%
14. dehidrasi
15. badan lemas
16. fatigue, malaise, bingung, letargi
17. demam, menggigil
18. nyeri dada, nyeri abdomen
19. kussmaul
H. PATOFISIOLOGI
I. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Gejala
b. Onset mendadak
c. Riwayat penyakit: DM
d. Riwayat pengobatan
2. Pemeriksaan fisik
a. KU
b. Vitalsign: Takikardi, takipnea, Hipotensi, hiper-hipotermia
c. GCS: apatis-koma
d. Turgor kulit turun, membrane mukosa dan kulit kering
e. Refleks turun
f. Tanda spesifik: bau napas ketotik/aseton (seperti buah), bingung, koma, nyeri tekan abdomen
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
• CBC: leukositosis (>15 X 109/L), Ht normal/meningkat, glukosa darah <250 mg/dl, keton, elektrolit (Na serum turun, K normal/turun, P turun), osmolaritas >330 mOsm/kg H2O pada DKA dengan koma, HbA1c
Osm = (2 X Na) + (BUN/2.8) + (glucose/18)
Osm = 2(Na + K) + (glucose/18)
• Fx renal: BUN meningkat, ureum, kreatinin
• Beta hydroxybutyrate serum/kapiler liat respon pengobatan, >0,5 mmol/L abnormal, 3 mmol/L butuh pengobatan DKA
• Amilase darah meningkat pada pankreatitis akut penyebab DKA
• Analisis gas darah: pH <7,3 • Urinalisis: keton urin, glukosuria, UTI • Kultur darah, urin, pus, usap tenggorok b. EKG c. telemetri d. Foto thoraks skrining pneumonia e. Foto abdomen indikasi nyeri abdomen atau muntah f. CT scan kepala indikasi ggn neurologist, edema serebri J. DD • HHD: onset hari-minggu • KAD: onset mendadak • Hipoglikemia • Alkoholik ketoasidosis: riwayat penggunaan alkohol, glukosa plasma tidak terlalu tinggi • Kelaparan berat: kadar bikarbonat tidak lebih rendah dari 18 mEq/L • Asidosis metabolik K. PENATALAKSANAAN 1. primery survey a. Airway • Airway b. Breathing • O2 c. Circulation • Cairan 1 L NaCl 0,9% bolus (2 L bila hipotensi) saline setengah normal d. Disability • Tentukan GCS, nilai pupil e. Exposure • Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia 2. tambahan primary survey a. pasang monitor EKG b. nasopharyngeal airway placement/ intubasi endotrakea c. kateter urin d. kateter vena sentral untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah e. kateter arteri untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri f. pulse oksimetri 3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi 4. secondary survey a. anamnesis AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment b. pemeriksaan fisik c. terapi definitive • insulin bolus 0,1 U/kg infuse IV kontinu 0,1 U/kg/jam glukosa <300 mg/dl dextrose 5%, insulin turunkan perlahan (75-100 mg/dl/jam). Terapi insulin ditunda sampai K >3,3 mEq/L
• koreksi K jika <5,5 mEq/L kecepatan 10-15 mEq IV/jam, lebih lambat bila kreatinin tinggi tanda gagal ginjal. K turun akibat terapi insulin dan bicNat o Kalium 20-30 mEq (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) /L cairan infus o hipokalemi berat (< 3,3 mEq/l) K dimulai bersamaan dgn terapi cairan • Na bikarbonat 2 mEq/kg secara lambat 1-2 jam hanya jika asidosis berat pH<7,1 o pH >7,0 tidak perlu bicNat
o pH 6,9-7,0 50 mmol bicNat + 200 mL aquadest kecepatan 200 ml/jam
o pH <6,9 100 mmol bicNat + 400 mL aquadest kecepatan 200 ml/jam o pediatrik, bila pH darah masih <7.0 setelah rehidrasi jam pertama, perlu diberi BicNat dosis 1-2 mEq/kgBB/jam. Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4 • suplemen fosfat pada penderita dgn kadar fosfat serum <1.0 mg/dl. • antibiotic • 0,5-1 g/kg IV mannitol dalam 20 menit, bila tidak respon ulangi 30-120 menit, bila tidak respon beri hipertonik saline 3% 5-10 mg/kg dalam 30 menit edema serebral d. rujuk • konsultasi endokrinologi, neurology, penyakit infeksi, psikiatri L. PROGNOSIS • Dubia • Angka kematian 2% atau kurang, pada anak <10 tahun 70% • Pada wanita hamil, angka kematian fetus 30% pada DKA, 60% DKA dengan koma • Prognosis buruk bila: 1. usia lanjut 2. kesadaran turun 3. hipotensi 4. hipotermia M. KOMPLIKASI 1. iskemia/infark organ 2. infeksi, sepsis 3. hipoglikemia cz terapi insulin dg monitoring inadekuat 4. hipokalemia 5. hiponatremia 6. Hypophosphatemia 7. edema serebri 4-12 jam: nyeri, postur dekortikasi dan deserebrasi, cranial nerve palsies, pola napas abnormal, kesadaran berubah2, HR turun, inkontinensia, vomiting, headache, lethargy, tekanan darah diastol meningkat 8. akut pulmonary edema cz kelebihan cairan dg komorbid gagal ginjal dan gagal jantung kongestif 9. Respiratory distress 10. CVT? 11. MI 12. trombosis vena dalam 13. Acute gastric dilatation 14. Erosive gastritis 15. Mucormycosis N. PENCEGAHAN 1. Jangan menghentikan suntikan insulin atau obat diabetes walaupun sedang sakit dan tidak nafsu makan. 2. Periksa kadar gula darah sekali sehari dan catat hasil pemeriksaan tersebut. 3. Periksa keton urin bila gula darah > 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
4. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
5. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.
O. KDU
3b
DKA adalah komplikasi akut DM yang serius, suatu keadaan darurat yang harus segera siatasi. Akibat defisiensi berat insulin disertai gangguan metabolisme protein, KH, dan lemak
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
1. onset mendadak
2. ketoasidosis bermakna
3. hiperglikemia >300 mg/dl
4. level bikarbonat <15 mEq/L 5. asidosis pH<7,3 6. ketonemia, ketonuria 7. bau napas ketotik/aseton (seperti buah 8. kussmaul 9. nyeri abdomen 10. dehidrasi 11. biasanya pada DM tipe 2 C. ETIOLOGI 1. infeksi 40% 2. missed insulin treatments 25% 3. DM yg baru terdiagnosa 15% 4. idiopatik 20-30% 5. UTI 6. MI, penyakit CV 7. komplikasi kehamilan 8. trauma 9. stres 10. kokain 11. pembedahan 12. abses gigi 13. akromegali D. FR/FAKTOR PENCETUS 1. Infeksi 2. penyakit CV 3. infark miokard 4. penyalahgunaan alkohol 5. pankreatitis 6. trauma 7. DM tipe 1 onset baru 8. DM tipe 1 + masalah psikologis 9. DM tipe 2 usia lanjut yang kurang cairan 10. insulin dosis inadekuat 11. obat: kortikosterois, thiazide, simpatomimetik (dobutamin, terbutalin) E. KLASIFIKASI • DKA moderate pH <7,2, serum bikarbonat <10 mEq/L • DKA severe pH <7,1, serum bikarbonat <5 mEq/L F. EPIDEMIOLOGI • 2/100 pasien per tahun • Pada pasien DM tipe 2 • <19 tahun, semua usia • Decade 4 G. MANIFESTASI KLINIS 1. onset mendadak 2. ketoasidosis bermakna 3. hiperglikemia >300 mg/dl
4. dehidrasi, haus
5. level bikarbonat <15 mEq/L 6. asidosis pH<7,3 7. ketonemia, ketonuria 8. poliuri, polidipsi, polifagi 9. nokturia, disuria 10. anoreksia/ meningkat nafsu makan 11. BB turun drastis 12. mual, muntah 13. hematemesis >25%
14. dehidrasi
15. badan lemas
16. fatigue, malaise, bingung, letargi
17. demam, menggigil
18. nyeri dada, nyeri abdomen
19. kussmaul
H. PATOFISIOLOGI
I. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Gejala
b. Onset mendadak
c. Riwayat penyakit: DM
d. Riwayat pengobatan
2. Pemeriksaan fisik
a. KU
b. Vitalsign: Takikardi, takipnea, Hipotensi, hiper-hipotermia
c. GCS: apatis-koma
d. Turgor kulit turun, membrane mukosa dan kulit kering
e. Refleks turun
f. Tanda spesifik: bau napas ketotik/aseton (seperti buah), bingung, koma, nyeri tekan abdomen
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
• CBC: leukositosis (>15 X 109/L), Ht normal/meningkat, glukosa darah <250 mg/dl, keton, elektrolit (Na serum turun, K normal/turun, P turun), osmolaritas >330 mOsm/kg H2O pada DKA dengan koma, HbA1c
Osm = (2 X Na) + (BUN/2.8) + (glucose/18)
Osm = 2(Na + K) + (glucose/18)
• Fx renal: BUN meningkat, ureum, kreatinin
• Beta hydroxybutyrate serum/kapiler liat respon pengobatan, >0,5 mmol/L abnormal, 3 mmol/L butuh pengobatan DKA
• Amilase darah meningkat pada pankreatitis akut penyebab DKA
• Analisis gas darah: pH <7,3 • Urinalisis: keton urin, glukosuria, UTI • Kultur darah, urin, pus, usap tenggorok b. EKG c. telemetri d. Foto thoraks skrining pneumonia e. Foto abdomen indikasi nyeri abdomen atau muntah f. CT scan kepala indikasi ggn neurologist, edema serebri J. DD • HHD: onset hari-minggu • KAD: onset mendadak • Hipoglikemia • Alkoholik ketoasidosis: riwayat penggunaan alkohol, glukosa plasma tidak terlalu tinggi • Kelaparan berat: kadar bikarbonat tidak lebih rendah dari 18 mEq/L • Asidosis metabolik K. PENATALAKSANAAN 1. primery survey a. Airway • Airway b. Breathing • O2 c. Circulation • Cairan 1 L NaCl 0,9% bolus (2 L bila hipotensi) saline setengah normal d. Disability • Tentukan GCS, nilai pupil e. Exposure • Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia 2. tambahan primary survey a. pasang monitor EKG b. nasopharyngeal airway placement/ intubasi endotrakea c. kateter urin d. kateter vena sentral untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah e. kateter arteri untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri f. pulse oksimetri 3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi 4. secondary survey a. anamnesis AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment b. pemeriksaan fisik c. terapi definitive • insulin bolus 0,1 U/kg infuse IV kontinu 0,1 U/kg/jam glukosa <300 mg/dl dextrose 5%, insulin turunkan perlahan (75-100 mg/dl/jam). Terapi insulin ditunda sampai K >3,3 mEq/L
• koreksi K jika <5,5 mEq/L kecepatan 10-15 mEq IV/jam, lebih lambat bila kreatinin tinggi tanda gagal ginjal. K turun akibat terapi insulin dan bicNat o Kalium 20-30 mEq (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) /L cairan infus o hipokalemi berat (< 3,3 mEq/l) K dimulai bersamaan dgn terapi cairan • Na bikarbonat 2 mEq/kg secara lambat 1-2 jam hanya jika asidosis berat pH<7,1 o pH >7,0 tidak perlu bicNat
o pH 6,9-7,0 50 mmol bicNat + 200 mL aquadest kecepatan 200 ml/jam
o pH <6,9 100 mmol bicNat + 400 mL aquadest kecepatan 200 ml/jam o pediatrik, bila pH darah masih <7.0 setelah rehidrasi jam pertama, perlu diberi BicNat dosis 1-2 mEq/kgBB/jam. Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4 • suplemen fosfat pada penderita dgn kadar fosfat serum <1.0 mg/dl. • antibiotic • 0,5-1 g/kg IV mannitol dalam 20 menit, bila tidak respon ulangi 30-120 menit, bila tidak respon beri hipertonik saline 3% 5-10 mg/kg dalam 30 menit edema serebral d. rujuk • konsultasi endokrinologi, neurology, penyakit infeksi, psikiatri L. PROGNOSIS • Dubia • Angka kematian 2% atau kurang, pada anak <10 tahun 70% • Pada wanita hamil, angka kematian fetus 30% pada DKA, 60% DKA dengan koma • Prognosis buruk bila: 1. usia lanjut 2. kesadaran turun 3. hipotensi 4. hipotermia M. KOMPLIKASI 1. iskemia/infark organ 2. infeksi, sepsis 3. hipoglikemia cz terapi insulin dg monitoring inadekuat 4. hipokalemia 5. hiponatremia 6. Hypophosphatemia 7. edema serebri 4-12 jam: nyeri, postur dekortikasi dan deserebrasi, cranial nerve palsies, pola napas abnormal, kesadaran berubah2, HR turun, inkontinensia, vomiting, headache, lethargy, tekanan darah diastol meningkat 8. akut pulmonary edema cz kelebihan cairan dg komorbid gagal ginjal dan gagal jantung kongestif 9. Respiratory distress 10. CVT? 11. MI 12. trombosis vena dalam 13. Acute gastric dilatation 14. Erosive gastritis 15. Mucormycosis N. PENCEGAHAN 1. Jangan menghentikan suntikan insulin atau obat diabetes walaupun sedang sakit dan tidak nafsu makan. 2. Periksa kadar gula darah sekali sehari dan catat hasil pemeriksaan tersebut. 3. Periksa keton urin bila gula darah > 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
4. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
5. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.
O. KDU
3b
Senin, 12 Juli 2010
TOKSIK EPIDERMIOLISIS NEKROSIS
A. DEFINISI
suatu erupsi yang menyerupai luka bakar pada kulit yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan.
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
1. epidermiolisis: epidermis terlepas dari dasarnya keseluruhan. Terlihat di punggung, bokong
2. tanda nikolski positif pada kulit yang eritematosa: jika kulit ditekan dan digeser, kulit akan terkelupas.
C. ETIOLOGI
Alergi obat
1. Risiko tinggi antibacterial sulfanamide, anticonvulsants allopurinol,oxicam nonsteroidal anti-inflammatory drug, lamotrigine, nevirapine
2. Antikonvulsan carbamazepin 14%, fenitoin, fenobarbital, lamotrigine, as. valproat
3. penisilin 24%
4. parasetamol 17%
5. analgetik/antipiretik lain: Kotrimoksazol, dilantin, klorokuin, seftriakson, jamu, adiktif
Alopurinol Eritromisin Fenolftalein Penisilin Sulfonamid
Aspirin Fenbufen Hidantoin Pirosikam Tetrasiklin
Barbiturat Fenilbutason Karbamasepin Rifampisin
Penyebab lain
Difteri Aspergilosis paru
Vaksinasi polio Sepsis akibat E coli
Vaksinasi morbili Limfoma
Anti toksin tetanus Leukemia
Infeksi virus (varisela, herpes simpleks Penyakit graft versus host
D. FR
E. EPIDEMIOLOGI
• Jarang, RSCM 2-3 kasus/tahun. 1-6 cases/million person/year 0,4–1,2 cases/million
• Risiko meningkat pada decade >4
• Wanita>>, rasio 0,6
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Tampak sakit berat
2. Demam tinggi
3. Kesadaran turun
4. Gejala prodromal : malaise, lelah, mual, muntah, diare, angina, demam, konjungtivitis ringan, radang mukosa mulut & genital
5. Eritema generalisata
6. Banyak vesikel dan bula
7. Purpura
8. Lesi ® wajah, ekstremitas & badan
9. lesi kulit, bibir, selaput lendir, orifisium genitalia eksterna, mata: erosi, ekskoriasi, perdarahan, krusta
10. epidermiolisis: epidermis terlepas dari dasarnya keseluruhan. Terlihat di punggung, bokong
11. tanda nikolski positif pada kulit yang eritematosa: jika kulit ditekan dan digeser, kulit akan terkelupas.
12. onikolisis
13. alis, bulu mata rontok + epidermolisis kelopak mata
14. Organ tbh : perdarah tr. GI, trakeitis, bronkopneumonia, udem paru, emboli paru, ggg keseimbangan cairan & elektrolit, syok hemodinamik & kegagalan ginjal
G. PATOFISIOLOGI
H. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Epidermiolisis
b. Gejala predromal
c. Gejala pada kulit-selapu lendir orifisium-mata
d. Riwayat pengobatan
e. Riwayat penyakit
f. Riwayat keluarga
2. pemeriksaan fisik
a. KU: tampak sakit berat, kesadaran baik-buruk
b. Vitalsign bervariasi
c. Tanda nikolski (+)
3. pemeriksaan penunjang
a. laboratorium
• anemia
• leukosit normal/sedikit tinggi. leukositosis infeksi bacterial
• Enzim transaminase serum ↑
• Albuminuria
• ggn fs organ tubuh yang terkena ginjal, hati, sal. cerna
b. radiology menyingkirkan infeksi TBC dan bronkopneumonia
c. histopatologi
• stadium dini
vakuolisasi
nekrosis sel basal sepanjang perbatasan dermal-epidermal
sel radang dermis sedikit terdiri limfohistiosit
• stadium lanjut
nekrosis eosinofilik sel epidermis
lepuh subepidermal
Nekrosis di seluruh lapisan epidermis, kecuali str. Korneum
I. DD
• sindrom stevens-johnson tidak epidermiolisis, KU >> baik
• dermatitis kontak iritan cz baygon epidermiolisis, riwayat beda
• pemakaian bra wanita epidermiolisis, lokasi sesuai bentuk bra
• staphylococcus scalded skin syndrome (SSSS) epidermiolisis, leukositosis, selaput lender jarang kena, penyebabnya S. aureus, biasanya pada anak <5 tahun, mulai kelainan di muka, leher, aksila, lipat paha. PA letak celah di stratum granulosum (pada TEN di subepidermal) • trauma bakar • toksik syok sindrom • eritema multiform • kombusio • Eksantema Fikstum Multipel Generalisata Persamaan : eritem, vesikel, bula Perbedaan : EFM selalu (+) di tempat yang sama, tdk seluruh tubuh, penyembuhan ® Hiperpigmentasi TEN SJS Overlapping SJS-TEN Eritema multiform SSSS Usia pasien > tua Anak, dewasa Anak, dewasa Anak, dewasa > muda
Lesi target Sering ditemukan Ada +/- + Tidak ada
Nyeri kulit Ringan-sedang Ringan-sedang Ringan-sedang Ringan-sedang Sangat nyeri
Lesi oral Umumnya ada ada ada jarang Jarang
Tanda Nikolsky (+) hanya di daerah lesi (-) +/- - (+) pada lesi & kulit (N)
Derajat eksudasi 4+ (tampak dermis) 1-3 (epidermis-dermis)?? 2-3 1-2?? 1+ (tampak epidermis superfisial)
Penyembuhan > lama 2-3 minggu >2 minggu 2-3 minggu 10 – 14 hari
Jaringan parut Srg ditemukan, dpt disertai hiper / hipopigmentasi Sedikit Sedikit-banyak jarang Jarang
Mortalitas Tinggi (20 – 50 %) 5-15% Rendah-tinggi rendah Rendah, umumnya sembuh spontan
J. PENATALAKSANAAN
MRS-rawat inap
1. primery survey
a. Airway
• Nilai jalan napas
• Hentikan obat
b. Breathing
• Beri O2 face-mask
c. Circulation
• Infuse cairan kristaloid.
• Resusitasi berhasil bila arterial blood pressure (ABP >65 mm Hg), central venous pressure (CVP 8-12 mm Hg), and central oxygenation (Svco2 >70%)
d. Disability
• Tentukan GCS, nilai pupil
e. Exposure
• Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia
• Lindungi kulit yang erosi dengan pakaian protektif nonadheren pertoleum gauze
2. tambahan primary survey
a. kateter urin dan lambung
b. nasogastric tube, intubasi endotrakea
c. kultur periodic dari kulit, mulut, sputum, mata, urin, darah
3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi
4. secondary survey
a. anamnesis
AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment
b. pemeriksaan fisik
1. kepala mata, mulut
2. leher
3. thoraks, punggung
4. abdomen
5. perineum, genital
6. neurologi
c. terapi definitive
• Kortikosteroid deksametason IV 40 mg/hari dosis terbagi
• Topikal
krim sulfodiazin-perak krim dermazin, silvadene (pada daerah erosi dan ekskoriasi)
kenalog in orabase dan betadine gargle (untuk lesi mulut)
emolien krim urea 10% (untuk krusta di bibir)
• Antikoagulan profilaksis
• Imunosupresif Cyclosponin A biologic effects, Activation Th2 cytokines, Inhibition CD8+cytotoxic mechanism, Antiapoptotic effect (inhibition Fas-L,NFkB, TNF-α)
• IVIG Anti Fas activity Fas mediated cell death
• Anti-tumor necrosis factor anti-TNF monoclonal antibodies agent
Thalidomide inhibit production TNF & IL-6
Thalidomide act potent co-stimulator CD8+ cytotoxic T cell
• Anti-apoptotic Insulin & Insulin-like growth factor (IGF), Zinc, Granulocyte colony-stimulating factor
• Plasmapheresis or hemodialysis
• Diet rendah garam
• Tinggi protein
• Air-fluidized bed
d. rujuk
Konsultasi disiplin ilmu lain : dermatologist, dermatopatologist, bedah luka baker, THT, ophtalmologist, internist, urology
K. PROGNOSIS
• Baik bila penyebabnya infeksi
• Buruk bila penyebabnya alergi, luas kelainan kulit 50-70%, purpura luas, leukopenia
L. KOMPLIKASI
1. tidak seimbang cairan dan elektrolit
2. akut tubular nekrosis
3. glomerulonefritis
4. bronkopneumonia
5. Kegagalan ginjal
6. Perdarahan tr. Gastro-intestinal
7. Trakeitis
8. Emboli paru
9. edem paru
10. ARDS
11. syok
12. sepsis
13. Simblefaron
14. Ektropion
15. Kekeruhan kornea
16. buta cz ggn lakrimasi
M. PENCEGAHAN
Hindari obat yang sering menimbulkan alergi
Edukasi
N. KDU
2
suatu erupsi yang menyerupai luka bakar pada kulit yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan.
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
1. epidermiolisis: epidermis terlepas dari dasarnya keseluruhan. Terlihat di punggung, bokong
2. tanda nikolski positif pada kulit yang eritematosa: jika kulit ditekan dan digeser, kulit akan terkelupas.
C. ETIOLOGI
Alergi obat
1. Risiko tinggi antibacterial sulfanamide, anticonvulsants allopurinol,oxicam nonsteroidal anti-inflammatory drug, lamotrigine, nevirapine
2. Antikonvulsan carbamazepin 14%, fenitoin, fenobarbital, lamotrigine, as. valproat
3. penisilin 24%
4. parasetamol 17%
5. analgetik/antipiretik lain: Kotrimoksazol, dilantin, klorokuin, seftriakson, jamu, adiktif
Alopurinol Eritromisin Fenolftalein Penisilin Sulfonamid
Aspirin Fenbufen Hidantoin Pirosikam Tetrasiklin
Barbiturat Fenilbutason Karbamasepin Rifampisin
Penyebab lain
Difteri Aspergilosis paru
Vaksinasi polio Sepsis akibat E coli
Vaksinasi morbili Limfoma
Anti toksin tetanus Leukemia
Infeksi virus (varisela, herpes simpleks Penyakit graft versus host
D. FR
E. EPIDEMIOLOGI
• Jarang, RSCM 2-3 kasus/tahun. 1-6 cases/million person/year 0,4–1,2 cases/million
• Risiko meningkat pada decade >4
• Wanita>>, rasio 0,6
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Tampak sakit berat
2. Demam tinggi
3. Kesadaran turun
4. Gejala prodromal : malaise, lelah, mual, muntah, diare, angina, demam, konjungtivitis ringan, radang mukosa mulut & genital
5. Eritema generalisata
6. Banyak vesikel dan bula
7. Purpura
8. Lesi ® wajah, ekstremitas & badan
9. lesi kulit, bibir, selaput lendir, orifisium genitalia eksterna, mata: erosi, ekskoriasi, perdarahan, krusta
10. epidermiolisis: epidermis terlepas dari dasarnya keseluruhan. Terlihat di punggung, bokong
11. tanda nikolski positif pada kulit yang eritematosa: jika kulit ditekan dan digeser, kulit akan terkelupas.
12. onikolisis
13. alis, bulu mata rontok + epidermolisis kelopak mata
14. Organ tbh : perdarah tr. GI, trakeitis, bronkopneumonia, udem paru, emboli paru, ggg keseimbangan cairan & elektrolit, syok hemodinamik & kegagalan ginjal
G. PATOFISIOLOGI
H. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Epidermiolisis
b. Gejala predromal
c. Gejala pada kulit-selapu lendir orifisium-mata
d. Riwayat pengobatan
e. Riwayat penyakit
f. Riwayat keluarga
2. pemeriksaan fisik
a. KU: tampak sakit berat, kesadaran baik-buruk
b. Vitalsign bervariasi
c. Tanda nikolski (+)
3. pemeriksaan penunjang
a. laboratorium
• anemia
• leukosit normal/sedikit tinggi. leukositosis infeksi bacterial
• Enzim transaminase serum ↑
• Albuminuria
• ggn fs organ tubuh yang terkena ginjal, hati, sal. cerna
b. radiology menyingkirkan infeksi TBC dan bronkopneumonia
c. histopatologi
• stadium dini
vakuolisasi
nekrosis sel basal sepanjang perbatasan dermal-epidermal
sel radang dermis sedikit terdiri limfohistiosit
• stadium lanjut
nekrosis eosinofilik sel epidermis
lepuh subepidermal
Nekrosis di seluruh lapisan epidermis, kecuali str. Korneum
I. DD
• sindrom stevens-johnson tidak epidermiolisis, KU >> baik
• dermatitis kontak iritan cz baygon epidermiolisis, riwayat beda
• pemakaian bra wanita epidermiolisis, lokasi sesuai bentuk bra
• staphylococcus scalded skin syndrome (SSSS) epidermiolisis, leukositosis, selaput lender jarang kena, penyebabnya S. aureus, biasanya pada anak <5 tahun, mulai kelainan di muka, leher, aksila, lipat paha. PA letak celah di stratum granulosum (pada TEN di subepidermal) • trauma bakar • toksik syok sindrom • eritema multiform • kombusio • Eksantema Fikstum Multipel Generalisata Persamaan : eritem, vesikel, bula Perbedaan : EFM selalu (+) di tempat yang sama, tdk seluruh tubuh, penyembuhan ® Hiperpigmentasi TEN SJS Overlapping SJS-TEN Eritema multiform SSSS Usia pasien > tua Anak, dewasa Anak, dewasa Anak, dewasa > muda
Lesi target Sering ditemukan Ada +/- + Tidak ada
Nyeri kulit Ringan-sedang Ringan-sedang Ringan-sedang Ringan-sedang Sangat nyeri
Lesi oral Umumnya ada ada ada jarang Jarang
Tanda Nikolsky (+) hanya di daerah lesi (-) +/- - (+) pada lesi & kulit (N)
Derajat eksudasi 4+ (tampak dermis) 1-3 (epidermis-dermis)?? 2-3 1-2?? 1+ (tampak epidermis superfisial)
Penyembuhan > lama 2-3 minggu >2 minggu 2-3 minggu 10 – 14 hari
Jaringan parut Srg ditemukan, dpt disertai hiper / hipopigmentasi Sedikit Sedikit-banyak jarang Jarang
Mortalitas Tinggi (20 – 50 %) 5-15% Rendah-tinggi rendah Rendah, umumnya sembuh spontan
J. PENATALAKSANAAN
MRS-rawat inap
1. primery survey
a. Airway
• Nilai jalan napas
• Hentikan obat
b. Breathing
• Beri O2 face-mask
c. Circulation
• Infuse cairan kristaloid.
• Resusitasi berhasil bila arterial blood pressure (ABP >65 mm Hg), central venous pressure (CVP 8-12 mm Hg), and central oxygenation (Svco2 >70%)
d. Disability
• Tentukan GCS, nilai pupil
e. Exposure
• Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia
• Lindungi kulit yang erosi dengan pakaian protektif nonadheren pertoleum gauze
2. tambahan primary survey
a. kateter urin dan lambung
b. nasogastric tube, intubasi endotrakea
c. kultur periodic dari kulit, mulut, sputum, mata, urin, darah
3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi
4. secondary survey
a. anamnesis
AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment
b. pemeriksaan fisik
1. kepala mata, mulut
2. leher
3. thoraks, punggung
4. abdomen
5. perineum, genital
6. neurologi
c. terapi definitive
• Kortikosteroid deksametason IV 40 mg/hari dosis terbagi
• Topikal
krim sulfodiazin-perak krim dermazin, silvadene (pada daerah erosi dan ekskoriasi)
kenalog in orabase dan betadine gargle (untuk lesi mulut)
emolien krim urea 10% (untuk krusta di bibir)
• Antikoagulan profilaksis
• Imunosupresif Cyclosponin A biologic effects, Activation Th2 cytokines, Inhibition CD8+cytotoxic mechanism, Antiapoptotic effect (inhibition Fas-L,NFkB, TNF-α)
• IVIG Anti Fas activity Fas mediated cell death
• Anti-tumor necrosis factor anti-TNF monoclonal antibodies agent
Thalidomide inhibit production TNF & IL-6
Thalidomide act potent co-stimulator CD8+ cytotoxic T cell
• Anti-apoptotic Insulin & Insulin-like growth factor (IGF), Zinc, Granulocyte colony-stimulating factor
• Plasmapheresis or hemodialysis
• Diet rendah garam
• Tinggi protein
• Air-fluidized bed
d. rujuk
Konsultasi disiplin ilmu lain : dermatologist, dermatopatologist, bedah luka baker, THT, ophtalmologist, internist, urology
K. PROGNOSIS
• Baik bila penyebabnya infeksi
• Buruk bila penyebabnya alergi, luas kelainan kulit 50-70%, purpura luas, leukopenia
L. KOMPLIKASI
1. tidak seimbang cairan dan elektrolit
2. akut tubular nekrosis
3. glomerulonefritis
4. bronkopneumonia
5. Kegagalan ginjal
6. Perdarahan tr. Gastro-intestinal
7. Trakeitis
8. Emboli paru
9. edem paru
10. ARDS
11. syok
12. sepsis
13. Simblefaron
14. Ektropion
15. Kekeruhan kornea
16. buta cz ggn lakrimasi
M. PENCEGAHAN
Hindari obat yang sering menimbulkan alergi
Edukasi
N. KDU
2
SINDROM STEPHEN JOHNSON
A. DEFINISI
Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa, mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum berat.
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
Trias kelainan
1. kulit: eritema, vesikel, bula, erosi
2. selaput lender di orifisium: krusta hitam tebal di bibir, stomatitis, sulit menelan, sulit bernapas
3. mata: konjungtivitis kataralis
C. ETIOLOGI
1. idiopatik
2. >50% akibat alergi obat
a. Risiko tinggi antibacterial sulfanamide, anticonvulsants allopurinol,oxicam nonsteroidal anti-inflammatory drug, lamotrigine, nevirapine
b. Antikonvulsan carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, lamotrigine, as. valproat
c. Analgetik/antipiretik 45%
d. Karbamazepin 20%
e. Jamu 13,3%
f. Amoksisilin
g. Kotrimoksazol
h. Dilantin
i. Klorokuin
j. Seftriakson
k. Adiktif
3. infeksi
4. malignancy
5. vaksinasi
6. penyakit graft-versus-host
7. radiasi
D. FR
E. EPIDEMIOLOGI
• 2-3% per juta populasi di Eropa dan AS, 1-6 cases/million person/year 0,4–1,2 cases/million
• Ras caucasian
• Dewasa, jarang <3 tahun. Risiko meningkat pada decade >4
• Wanita>>, rasio 0,6 (slide). Laki>> rasio 2:1
F. MANIFESTASI KLINIS
1. turun kesadaran (soporous-koma)
2. gejala prodromal 1-14 hari:
a. Demam tinggi
b. malese
c. nyeri kepala
d. batuk
e. pilek
f. nyeri tenggorok
3. kulit
a. eritema
b. vesikel
c. bula
d. purpura
e. erosi luas bila erosi dan bula pecah
4. selaput lendir orifisium (mukosa mulut 100% (faring, sal. Napas atas, esofagus), alat genital 50%, lubang hidung 8%, anus 4%)
a. vesikel
b. bula
c. erosi
d. ekskoriasi
e. krusta kehitaman tebal
f. pseudomembran di mukosa mulut, di faring sukar bernapas
g. stomatitis sukar menelan
h. hidung rinitis, epistaksis, krusta
5. mata 80%
a. fotopobia
b. konjungtivitis kataralis
c. konjungtivitis purulen
d. perdarahan
e. simblefaron
f. ulkus kornea
g. iritis
h. iridosiklitis
i. edema palpebra
j. uveitis
6. nefritis
7. onikolisis
8. hepatosplenomegali
9. limfadenopati
G. PATOFISIOLOGI
Belum diketahui dg jelas. Diduga diperan oleh reaksi alergi tipe III dan tipe IV
Rx tipe III – akibat terbentuk kompleks antigen-antibodi yg membentuk mikropresipitasi shg ® aktivasi sistim komplemen. Akb adanya akumulasi sel neutrofil yg melepaskan lisozim dan ® kerusakan jaringan organ target
Rx tipe IV – akibat sel limfosit T yang telah tersensitisasi, terkontak ulang dg antigen yg sama. Sel T tsb melepaskan limfokin ® rx peradangan
H. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. anamnesis
a. Gejala trias kelainan: pada kulit-selapu lendir orifisium-mata
b. tanpa epidermiolisis
c. Gejala predromal
d. Riwayat pengobatan
e. Riwayat penyakit
f. Riwayat keluarga
2. pemeriksaan fisik
a. KU: tampak sakit ringan-sedang, kesadaran baik-buruk
b. Vitalsign bervariasi
c. Tanda nikolski (-)
3. pemeriksaan penunjang
a. laboratorium
• anemia
• leukosit normal/sedikit tinggi. leukositosis infeksi bacterial
• eosinofilia rx alergi
• elektrolit K turun
• Enzim transaminase serum ↑ ,
• Albuminuria
• ggn fs organ tubuh yang terkena ginjal, hati, sal. cerna
• kultur darah + uji resistensi bila curiga infeksi
• pemeriksaan imunologi IgE, IgM, IgG tinggi. C3, C4 normal/sedikit turun
b. foto thoraks pneumonia
c. PA/histopatologi biopsy kulit
• Infiltrate sel mononuclear sekitar PD dermir superficial
• Edema dan ekstravasasi RBC di dermis papilar
• Degenerasi hidrofik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal
• Nekrosis sel epidermal, kadang adneksa
• Spongiosis dan edema intrasel di epidermis
d. Imunofluoresensi direct pada kasus atipik
I. DD
• TEN epidermiolisis generalisata, KU >> buruk, tanda nikolski (+), tidak selalu kena mata dan hidung
• Eritema multiform
• Trauma baker riwayat terbakar
• Dermatitis ekfoliatif
• Toxic syok sindrom
• Eksantema Fikstum Multipel Generalisata
Persamaan : eritem, vesikel, bula
Perbedaan : EFM selalu (+) di tempat yang sama, tdk seluruh tubuh, penyembuhan ® Hiperpigmentasi
TEN Overlapping SJS-TEN SJS Eritema multiform
Usia Dewasa-tua Anak-dewasa Anak-dewasa Anak-dewasa
KU Berat Ringan-berat Ringan-berat Ringan-berat
Kesadaran Sering menurun Compos mentis-menurun Kompos mentis
Gejala sistemik Always always usually seldom
Distribusi Isolated lesi jarang. Di wajah, punggung, ekstremitas Isolated lesi. Di wajah, punggung ++ Isolated lesi. Di wajah dan punggung + Di punggung tangan, kaki, ekstensor ektremitas, selaput lendir
Tanda Nikolsky (+) +/- (-) (-)
Epidermolisis (+) +/- (-) (-)
Nekrosis epidermis (+++) ++ (+/-) (-)
Pola lesi kulit Tidak ada target sel, flat atypical target, erosi mukosa berat dan difus, pengelupasan epidermis menyeluruh Tidak ada target sel, flat atypical target Tidak ada target sel, flat atypical target, macula purpura di wajah dan punggung, erosi mukosa berat pada 1/> mukosa Tipikal target, raised atypical target, terlibat minimal membrane mukosa . macula-eritem, vesikobulosa
Area permukaan tubuh yang terkena (%) >30 10-30 <10 <10 Prognosis Buruk. Lama sembuh. 20-50% Baik-buruk Lebih baik. Sembuh 2-3 minggu. 5-15% Sering rekuren bila disebabkan oleh virus herpes simpleks, sembuh 2-3 minggu J. PENATALAKSANAAN MRS-rawat inap 1. primery survey a. Airway • Nilai jalan napas • Hentikan obat b. Breathing • Beri O2 bila sesak c. Circulation • Infuse dekstrose 5%:NaCl 9%:RL = 1:1:1 dalam 1 labu diberi 8 jam sekali (jika dalam 2 hari tidak ada perbaikan) tranfusi darah whole blood 300 cc selama 2 hari berturut-turut • Kompres kulit dengan larutan saline atau buroe d. Disability • Tentukan GCS, nilai pupil e. Exposure • Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia 2. tambahan primary survey a. kateter urin dan lambung b. nasogastric tube c. kultur periodic dari kulit, mulut, sputum, mata, urin, darah 3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi 4. secondary survey a. anamnesis AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment b. pemeriksaan fisik 1. kepala mata, mulut 2. leher 3. thoraks, punggung 4. abdomen 5. perineum, genital 6. neurologi c. terapi definitive • Kortikosteroid deksametason IV 4-6 x 5 mg/hari atau metilprednisolon + tapering off ( jika KU buruk dan lesi menyeluruh) Prednisone 30-40 mg/hari (jika KU baik dan lesi tidak menyeluruh) • Antibiotic siprofloksasin IV 2 x 400 mg, seftriakson IV 2 g sehari 1 x 1, klindamisin IV 2 x 600 mg/hari dihentikan bl deksametason tlh capai 5 mg/hr & tanda-tanda infeksi (-). Profilaksis tidak dianjurkan • Antihistamin Feniramin hidrogen maleat (Avil) usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. setirizin usia anak 2-5 tahun 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari
• Vit C IV 500-1000 mg/hari (jika purpura luas)
• KCl 3 x 500 mg per os (jika ada penurunan K)
• Perawatan kulit dan mata topikal
krim sulfodiazin-perak (pada daerah erosi dan ekskoriasi)
kenalog in orabase dan betadine gargle (untuk lesi mulut)
emolien krim urea 10% (untuk krusta di bibir)
• Diet rendah garam
• Tinggi protein
• Air-fluidized bed
• Extensive&aggresive debridement necrotic epidermis tidak dianjurkan
d. rujuk
Konsultasi disiplin ilmu lain : THT, mata, peny dlm, gilut dll
K. PROGNOSIS
• Prognosisnya baik pada kasus yang tidak berat, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3 minggu.
• Prognosis buruk bila terjadi purpura yang lebih luas, leukopenia. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.
• Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai.
• SCORTEN
1. Age >40 years
2. Malignancy
3. Heart rate >120
4. Initial percentage of epidermal detachment >10%
5. BUN level >10 mmol/L
6. Serum glucose level >14 mmol/L
7. Bicarbonate level <20 mmol/L Mortality rates are as follows: • SCORTEN 0-1 >3.2%
• SCORTEN 2 >12.1%
• SCORTEN 3 >35.3%
• SCORTEN 4 >58.3%
• SCORTEN 5 or more >90%
L. KOMPLIKASI
1. bronkopneumonia
2. kehilangan cairan/darah
3. gangguan keseimbangan elektrolit
4. syok
5. sepsis
6. Simblefaron
7. ektropion
8. kekeruhan kornea
9. buta cz ggn lakrimasi
10. hepatitis
11. Gastroenterologi Esophageal strictures
12. Genitourinary Renal tubular nec rosis, renal failure, penile scarring, vaginal stenosis
13. Pulmonary respiratory failure
M. PENCEGAHAN
Hindari obat yang sering menimbulkan alergi
Edukasi
N. KDU
2
Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa, mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum berat.
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
Trias kelainan
1. kulit: eritema, vesikel, bula, erosi
2. selaput lender di orifisium: krusta hitam tebal di bibir, stomatitis, sulit menelan, sulit bernapas
3. mata: konjungtivitis kataralis
C. ETIOLOGI
1. idiopatik
2. >50% akibat alergi obat
a. Risiko tinggi antibacterial sulfanamide, anticonvulsants allopurinol,oxicam nonsteroidal anti-inflammatory drug, lamotrigine, nevirapine
b. Antikonvulsan carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, lamotrigine, as. valproat
c. Analgetik/antipiretik 45%
d. Karbamazepin 20%
e. Jamu 13,3%
f. Amoksisilin
g. Kotrimoksazol
h. Dilantin
i. Klorokuin
j. Seftriakson
k. Adiktif
3. infeksi
4. malignancy
5. vaksinasi
6. penyakit graft-versus-host
7. radiasi
D. FR
E. EPIDEMIOLOGI
• 2-3% per juta populasi di Eropa dan AS, 1-6 cases/million person/year 0,4–1,2 cases/million
• Ras caucasian
• Dewasa, jarang <3 tahun. Risiko meningkat pada decade >4
• Wanita>>, rasio 0,6 (slide). Laki>> rasio 2:1
F. MANIFESTASI KLINIS
1. turun kesadaran (soporous-koma)
2. gejala prodromal 1-14 hari:
a. Demam tinggi
b. malese
c. nyeri kepala
d. batuk
e. pilek
f. nyeri tenggorok
3. kulit
a. eritema
b. vesikel
c. bula
d. purpura
e. erosi luas bila erosi dan bula pecah
4. selaput lendir orifisium (mukosa mulut 100% (faring, sal. Napas atas, esofagus), alat genital 50%, lubang hidung 8%, anus 4%)
a. vesikel
b. bula
c. erosi
d. ekskoriasi
e. krusta kehitaman tebal
f. pseudomembran di mukosa mulut, di faring sukar bernapas
g. stomatitis sukar menelan
h. hidung rinitis, epistaksis, krusta
5. mata 80%
a. fotopobia
b. konjungtivitis kataralis
c. konjungtivitis purulen
d. perdarahan
e. simblefaron
f. ulkus kornea
g. iritis
h. iridosiklitis
i. edema palpebra
j. uveitis
6. nefritis
7. onikolisis
8. hepatosplenomegali
9. limfadenopati
G. PATOFISIOLOGI
Belum diketahui dg jelas. Diduga diperan oleh reaksi alergi tipe III dan tipe IV
Rx tipe III – akibat terbentuk kompleks antigen-antibodi yg membentuk mikropresipitasi shg ® aktivasi sistim komplemen. Akb adanya akumulasi sel neutrofil yg melepaskan lisozim dan ® kerusakan jaringan organ target
Rx tipe IV – akibat sel limfosit T yang telah tersensitisasi, terkontak ulang dg antigen yg sama. Sel T tsb melepaskan limfokin ® rx peradangan
H. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. anamnesis
a. Gejala trias kelainan: pada kulit-selapu lendir orifisium-mata
b. tanpa epidermiolisis
c. Gejala predromal
d. Riwayat pengobatan
e. Riwayat penyakit
f. Riwayat keluarga
2. pemeriksaan fisik
a. KU: tampak sakit ringan-sedang, kesadaran baik-buruk
b. Vitalsign bervariasi
c. Tanda nikolski (-)
3. pemeriksaan penunjang
a. laboratorium
• anemia
• leukosit normal/sedikit tinggi. leukositosis infeksi bacterial
• eosinofilia rx alergi
• elektrolit K turun
• Enzim transaminase serum ↑ ,
• Albuminuria
• ggn fs organ tubuh yang terkena ginjal, hati, sal. cerna
• kultur darah + uji resistensi bila curiga infeksi
• pemeriksaan imunologi IgE, IgM, IgG tinggi. C3, C4 normal/sedikit turun
b. foto thoraks pneumonia
c. PA/histopatologi biopsy kulit
• Infiltrate sel mononuclear sekitar PD dermir superficial
• Edema dan ekstravasasi RBC di dermis papilar
• Degenerasi hidrofik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal
• Nekrosis sel epidermal, kadang adneksa
• Spongiosis dan edema intrasel di epidermis
d. Imunofluoresensi direct pada kasus atipik
I. DD
• TEN epidermiolisis generalisata, KU >> buruk, tanda nikolski (+), tidak selalu kena mata dan hidung
• Eritema multiform
• Trauma baker riwayat terbakar
• Dermatitis ekfoliatif
• Toxic syok sindrom
• Eksantema Fikstum Multipel Generalisata
Persamaan : eritem, vesikel, bula
Perbedaan : EFM selalu (+) di tempat yang sama, tdk seluruh tubuh, penyembuhan ® Hiperpigmentasi
TEN Overlapping SJS-TEN SJS Eritema multiform
Usia Dewasa-tua Anak-dewasa Anak-dewasa Anak-dewasa
KU Berat Ringan-berat Ringan-berat Ringan-berat
Kesadaran Sering menurun Compos mentis-menurun Kompos mentis
Gejala sistemik Always always usually seldom
Distribusi Isolated lesi jarang. Di wajah, punggung, ekstremitas Isolated lesi. Di wajah, punggung ++ Isolated lesi. Di wajah dan punggung + Di punggung tangan, kaki, ekstensor ektremitas, selaput lendir
Tanda Nikolsky (+) +/- (-) (-)
Epidermolisis (+) +/- (-) (-)
Nekrosis epidermis (+++) ++ (+/-) (-)
Pola lesi kulit Tidak ada target sel, flat atypical target, erosi mukosa berat dan difus, pengelupasan epidermis menyeluruh Tidak ada target sel, flat atypical target Tidak ada target sel, flat atypical target, macula purpura di wajah dan punggung, erosi mukosa berat pada 1/> mukosa Tipikal target, raised atypical target, terlibat minimal membrane mukosa . macula-eritem, vesikobulosa
Area permukaan tubuh yang terkena (%) >30 10-30 <10 <10 Prognosis Buruk. Lama sembuh. 20-50% Baik-buruk Lebih baik. Sembuh 2-3 minggu. 5-15% Sering rekuren bila disebabkan oleh virus herpes simpleks, sembuh 2-3 minggu J. PENATALAKSANAAN MRS-rawat inap 1. primery survey a. Airway • Nilai jalan napas • Hentikan obat b. Breathing • Beri O2 bila sesak c. Circulation • Infuse dekstrose 5%:NaCl 9%:RL = 1:1:1 dalam 1 labu diberi 8 jam sekali (jika dalam 2 hari tidak ada perbaikan) tranfusi darah whole blood 300 cc selama 2 hari berturut-turut • Kompres kulit dengan larutan saline atau buroe d. Disability • Tentukan GCS, nilai pupil e. Exposure • Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia 2. tambahan primary survey a. kateter urin dan lambung b. nasogastric tube c. kultur periodic dari kulit, mulut, sputum, mata, urin, darah 3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi 4. secondary survey a. anamnesis AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment b. pemeriksaan fisik 1. kepala mata, mulut 2. leher 3. thoraks, punggung 4. abdomen 5. perineum, genital 6. neurologi c. terapi definitive • Kortikosteroid deksametason IV 4-6 x 5 mg/hari atau metilprednisolon + tapering off ( jika KU buruk dan lesi menyeluruh) Prednisone 30-40 mg/hari (jika KU baik dan lesi tidak menyeluruh) • Antibiotic siprofloksasin IV 2 x 400 mg, seftriakson IV 2 g sehari 1 x 1, klindamisin IV 2 x 600 mg/hari dihentikan bl deksametason tlh capai 5 mg/hr & tanda-tanda infeksi (-). Profilaksis tidak dianjurkan • Antihistamin Feniramin hidrogen maleat (Avil) usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. setirizin usia anak 2-5 tahun 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari
• Vit C IV 500-1000 mg/hari (jika purpura luas)
• KCl 3 x 500 mg per os (jika ada penurunan K)
• Perawatan kulit dan mata topikal
krim sulfodiazin-perak (pada daerah erosi dan ekskoriasi)
kenalog in orabase dan betadine gargle (untuk lesi mulut)
emolien krim urea 10% (untuk krusta di bibir)
• Diet rendah garam
• Tinggi protein
• Air-fluidized bed
• Extensive&aggresive debridement necrotic epidermis tidak dianjurkan
d. rujuk
Konsultasi disiplin ilmu lain : THT, mata, peny dlm, gilut dll
K. PROGNOSIS
• Prognosisnya baik pada kasus yang tidak berat, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3 minggu.
• Prognosis buruk bila terjadi purpura yang lebih luas, leukopenia. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.
• Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai.
• SCORTEN
1. Age >40 years
2. Malignancy
3. Heart rate >120
4. Initial percentage of epidermal detachment >10%
5. BUN level >10 mmol/L
6. Serum glucose level >14 mmol/L
7. Bicarbonate level <20 mmol/L Mortality rates are as follows: • SCORTEN 0-1 >3.2%
• SCORTEN 2 >12.1%
• SCORTEN 3 >35.3%
• SCORTEN 4 >58.3%
• SCORTEN 5 or more >90%
L. KOMPLIKASI
1. bronkopneumonia
2. kehilangan cairan/darah
3. gangguan keseimbangan elektrolit
4. syok
5. sepsis
6. Simblefaron
7. ektropion
8. kekeruhan kornea
9. buta cz ggn lakrimasi
10. hepatitis
11. Gastroenterologi Esophageal strictures
12. Genitourinary Renal tubular nec rosis, renal failure, penile scarring, vaginal stenosis
13. Pulmonary respiratory failure
M. PENCEGAHAN
Hindari obat yang sering menimbulkan alergi
Edukasi
N. KDU
2
DROWNING (TENGGELAM) DAN NEAR DROWNING (HAMPIR TENGGELAM)
A. DEFINISI
• Drowning: kematian akibat asfiksia dalam 24 jam pada penderita yang tenggelam
• Near drowning: penderita tenggelam yang selamat dari episode akut setelah 24 jam periode menyelam dan berisiko besar mengalami disfungsi organ berat dengan mortalitas tinggi
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
Tanda tenggelam: basah, hilang kesadaran, batuk, sesak, wheezing, muntah, aritmia, hipoksia, asfiksia, aspirasi
C. KLASIFIKASI
Berdasarkan suhu air:
• warm-water injuries: bila tenggelam dalam air bersuhu 20C/>
• cold-water injury: suhu air <20C • very-cold-water drowning: suhu air 5C/< berdasarkan jenis air: No. Air tawar/freshwater injury Air laut/salt-water submersion injury 1 Paru besar, ringan Paru besar, berat 2 Relative kering Basah 3 Bentuk biasa Bentuk besar, overlapping 4 Merah pucat, emfisematous Ungu biru, permukaan licin 5 Krepitasi ada Krepitasi tidak ada 6 Busa banyak Busa sedikit, cairan banyak 7 Dikeluarkan dari thoraks tapi kempes Dikeluarkan dari thoraks akan mendatar dan ditekan akan cekung 8 Mati dalam 5 menit, 40 ml/kgBB Mati dalam 5-10 menit, 20 ml/kgBB 9 Resusitasi aktif Resusitasi mudah 10 Transfusi PRC Transfusi plasma 11 Darah: 1 Bj 1,055 2 Hipotonik 3 Hemodilusi/hemolisis 4 Hipervolemia 5 Hiperkalemia 6 Hiponatremia 7 Hipoklorida Darah: 1 BJ 1,0595-1,0600 2 Hipertonik 3 Hemokonsentrasi, edema paru 4 Hipovolemia 5 Hipokalemia 6 Hipernatremia 7 Hiperklorida klasifikasi mati tenggelam: berdasarkan posisi mayat, yaitu : • Submerse drowning: mati tenggelam dengan posisi sebagian tubuh mayat masuk ke dalam air, seperti bagian kepala mayat. • Immerse drowning: mati tenggelam dengan posisi seluruh tubuh mayat masuk ke dalam air. berdasarkan penyebabnya, yaitu : • Dry drowning: mati tenggelam dengan inhalasi sedikit air, menimbulkan penutupan glotis akibat aliran balik, selain apnea. • Wet drowning(mayoritas kasus): mati tenggelam dengan inhalasi banyak air. Aspirasi cairan pada awalnya, menyebabkan laringospame dan muntah-muntah. Asfiksia yang terjadi menyebabkan glotis melemas, memungkinkan masuknya cairan ke dalam paru. D. ETIOLOGI • Penyebab primer • Penyebab sekunder: 1. kejang 2. trauma kepala/spinal 3. aritmia jantung 4. hipotermia 5. alcohol dan obat 6. sinkop 7. apnea 8. hiperventilasi 9. hipoglikemia 10. bunuh diri • berdasarkan usia dan tempat kejadian: 1. infants <1 tahun di ember (bucket) dan bathtub akibat child abuse 2. children 1-5 tahun di kolam renang 3. young adults 15-19 tahun di kolam, danau, sungai, laut. Berhubungan dg boating dan alcohol • penyebab kematian pada kasus dry drowning, yaitu : 1. Spasme laring (menimbulkan asfiksia). 2. Vagal reflex / cardiac arrest / kolaps sirkulasi. • penyebab kematian pada kasus wet drowning, yaitu : 1. Asfiksia. 2. Fibrilasi ventrikel pada kasus tenggelam dalam air tawar. 3. Edema paru pada kasus tenggelam dalam air asin (laut). E. EPIDEMIOLOGI • kematian anak 40-50% banyak terjadi di kolam renang. (sungai. Rawa, danau, pantai rekreasi) • Laki-laki 4x>> rasio 12:1 cz tingkah laku masa remaja (adolescence), sering terlibat boat-related drowning, dan penggunaan alcohol
• 3,22 per 100.000 kematian pada anak <4 tahun dan remaja 15-24 tahun F. MANIFESTASI KLINIS • Asimtomatik • Basah • Turun kesadaran sampai koma • Cemas • Hipotermia/hiper. • pernapasan 1. Batuk 2. takipnea 3. Dyspnea 4. apnea 5. Wheezing 6. Sianosis 7. Nyeri retrosternal 8. Sputum 9. Berbuih dan kemerahan 10. Ronki kedua paru • cardiovascular 1. Bradikardi/takikardi 2. Hipotensi 3. Syok 4. Aritmia (ventricular takikardi, ventricular fibrilasi) • Oliguri-anuria (albuminuria, hemoglubinuria, hematuria) • Muntah, diare • Meninggal, tandanya: Pemeriksaan luar a. Kulit tubuh mayat terasa basah, dingin, pucat dan pakaian basah. b. Lebam mayat biasanya sianotik kecuali mati tenggelam di air dingin berwarna merah muda. c. Kulit telapak tangan/telapak kaki mayat pucat (bleached) dan keriput (washer woman's hands/feet). d. Kadang-kadang terdapat cutis anserine/goose skin pada lengan, paha dan bahu mayat. e. Terdapat buih putih halus pada hidung atau mulut mayat (scheumfilz froth) yang bersifat f. melekat. g. Bila mayat kita miringkan, cairan akan keluar dari mulut/hidung. h. Bila terdapat cadaveric spasme maka kotoran air/bahan setempat berada dalam genggaman i. tangan mayat. Pemeriksaan dalam a. Paru-paru mayat membesar dan mengalami kongesti. b. Saluran napas mayat berisi buih. Kadang-kadang berisi lumpur, pasir, atau rumput air. c. Lambung mayat berisi banyak cairan. d. Benda asing dalam saluran napas masuk sampai ke alveoli. e. Organ dalam mayat mengalami kongesti. G. PATOFISIOLOGI H. PENEGAKAN DIAGNOSIS 1. anamnesis a. tempat tenggelam b. kapan tenggelam c. sudah berapa lama tenggelam d. penyebab tenggelam e. riwayat trauma f. riwayat penyakit: kejang, penyakit jantung, sinkop, dehidrasi, hipotermia, hipoglikemia g. riwayat pengobatan: obat, alkohol 2. pemeriksaan fisik a. KU: cemas b. Vitalsign: bradi/takikardi, hipo/hipertermia c. Gejala lain: batuk, sesak, wheezing, muntah, aritmia, tanda trauma d. Hidup/mati, cari tanda kematian 3. pemeriksaan penunjang a. laboratorium • ABG + oksimetri methemoglobinemia dan carboxyhemoglobinemia • CBC prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen, D-dimer, fibrin • Serum elektrolit, glukosa, laktat, factor koagulasi • Liver enzymes aspartate aminotransferase dan alanine aminotransferase • Renal function tests (BUN, creatinine) • Drug screen and ethanol level • Continuous pulse oximetry and cardiorespiratory monitoring • Cardiac troponin I testing • urinalisis b. Imaging • Foto thoraks bukti aspirasi, edema pulmo, atelektasis, benda asing, evaluasi penempatan endotrakea tube • CT scan kepala dan servikal bila curiga trauma • Extremity, abdominal, pelvic imaging bila ada indikasi • Echocardiography jika ada disfungsi miokard c. EKG d. Kateter swan-ganz untuk monitor cardiac output dan hemodinamik pada pasien dg status CV tidak stabil atau pasien yang membutuhkan pengobatan inotropic multiple dan vasoaktif e. pemeriksaan khusus pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : • Percobaan getah paru (lonset proef). • Pemeriksaan diatome (destruction test). • Penentuan berat jenis (BD) plasma. • Pemeriksaan kimia darah (gettler test). I. DD • Kecelakaan (paling sering Kapal tenggelam. Serangan asma datang saat korban sedang berenang.) • Undeterminated sulit kita ketahui cara kematian korban karena mayatnya sudah membusuk dalam air. • Pembunuhan Biasanya tangan korban diikat yang tidak mungkin dilakukan oleh korban, Kadang-kadang dapat kita temukan tanda-tanda kekerasan sebelum korban ditenggelamkan. • Bunuh diri Biasanya korban meninggalkan perlengkapannya, Kita dapat temukan suicide note, Kedua tangan/kaki korban diikat yang mungkin dilakukan sendiri oleh korban, Kadang-kadang tubuh korban diikatkan bahan pemberat. • Child abuse (physical dan sexual abuse) cari tanda2 kekerasan J. PENATALAKSANAAN 1. primery survey a. Airway • Airway dan control servikal. • Finger-sweep maneuver bila terlihat debris di orofaring • Serap air dengan kain (jangan tissue!!) • Heimlich maneuver/abdominal thrust kontroversi, tidak efektif mengeluarkan cairan yang teraspirasi b. Breathing • Beri napas buatan langsung setelah kepala korban keluar dari air. Tidak perlu menunggu seluruh badan keluar dari air bila air dimuntahkan posisikan korban miring ke kiri untuk mencegah aspirasi • O2 100% • Ventilasi tekanan tinggi cz compliance buruk akibat edema pulmo high levels of positive end-expiratory pressure (PEEP) continuous positive airway pressure (CPAP) jangan gunakan mask/nasal CPAP bila ada riwayat emesis, penggunaan alcohol dan obat • Nebulizer <5 years: 1.25-2.5 mg q4-6h prn >5 years: as in adults 1.25-2.5 mg diluted in 2-5 mL sterile saline or water
c. Circulation
• Raba denyut nadi, bila berhenti beri kompresi dada (tidak efektif dalam air)
• Air laut beri koloid, plasma
• Air tawar kurangi cairan
d. Disability
• Tentukan GCS, nilai pupil
e. Exposure
• Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia
2. tambahan primary survey
a. pasang monitor EKG
b. intubasi endotrakea + ventilasi mekanik bila usaha napas buruk, perubahan sensorium, hipoksemia berat, asidosis berat, distres napas signifikan
c. nasogastic tube (orogastric bila trauma kepala/wajah) untuk membuang air dan debris
d. kateter urin
e. kateter vena sentral untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah
f. kateter arteri untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri
g. pulse oksimetri
h. rewarming bila hipotermia, hemodinamic tidak stabil, cardiac arrest
• konvektif/ forced-air warming 1C/jam
• teknik cardiopulmonary bypass (CPB)
• veno hemodialisis 5-10C/jam
• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) bila persisten hipotermia, untuk memperbaiki fx neurology, compromise respirasi akibat kurang respon terhadap ventilasi mekanik/frekuensi tinggi
i. Bronchoscopy untuk membuang benda asing yang teraspirasi/muntah
j. Monitor tekanan intracranial pada trauma otak/ lesi massa (hematoma)
3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi
4. secondary survey
a. anamnesis
AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment
b. pemeriksaan fisik
1. kepala
2. leher
3. thoraks
4. punggung spinal injury
5. abdomen
6. perineum, genital
7. neurologi
8. observasi 4-6 jam bila pemeriksaan normal, GCS 13/>, pulse oximetri >94%
9. GCS 12/< monitor jantung, suhu, PaO2 >60mm Hg, CXR, lytes (hyponatremia), intubation PEEP(positive end-expiratory pressure).
c. terapi definitive
• Metabolic Acidosis
pH >7.1 ventilation dan IV hydration
pH <7.1 Sodium Bicarbonate • Antibiotik spektrum luas (metronidazol) • inotropik dopamine, dobutamin d. rujuk • konsultasi neurology bila ada deficit neurology menetap, kejang • konsultasi neurosurgey bila ada trauma kepala, spinal, hematoma, aneurisma, obses otak • konsultasi cardiologi bila disritmia, disfungsi miokard • konsultasi pulmonary bila compromise respirasi persisten • tranfer ke rehabilitasi bila ada kerusakan neurologi berat K. PROGNOSIS • Baik neurologi intak, tenggelam di air dingin (terjadi penurunan metabolisme sampai 30% dari normal), bernapas spontan di emergensi • Buruk air hangat, persisten kardiak arrest dari pertolongan pertama sampai transport ke RS • 35-60% meninggal di emergency • Korban yang selamat 60-100% punya long-term neurologic sequelae. • Pada anak yang dirawat di PICU 30% meninggal, 10-30% rusak otak berat Faktor yang mempengaruhi prognosis: 1. lama tenggelam 2. suhu air 3. adanya kontaminasi air 4. kesehatan dan usia penderita 5. kecepatan penatalaksanaan 6. +/- refleks menyelam 7. asidosis metabolik berat 8. asistol saat tiba di emergensi 9. GCS <5 dan pupil dilatasi menetap saat tiba di emergensi L. KOMPLIKASI 1. Asfiksia 2. Hipoksia 3. Hiperkarbia 4. Asidosis metabolic 5. Asidosis respiratorik 6. DIC 7. sepsis hemolisis 8. pneumonia 9. abses otak 10. osteomyelitis 11. infeksi jar lunak 12. Neurologic injury 13. Pulmonary edema dan ARDS 14. Secondary pulmonary infection 15. Multiple organ system failure 16. Acute tubular necrosis (secondary to hypoxemia) 17. Myoglobinuria 18. Hemoglobinuria 19. gagal ginjal Di air tawar 1. Hiponatremia bila tertelan banyak air tawar 2. Hiperkalemia 3. Edema paru 4. Fibrilasi ventrikel Di air laut 1. Hipoalbumin 2. Hipernatremia 3. Edema paru 4. Kolaps PD 5. Rusak tubulus ginjal akibat hipoksia Di air dingin 1. Hipotermia turun kemampuan berenang, bernapas, dan kesadaran 2. Fibrilasi ventrikel cz terisap air dingin merangsang vagal M. PENCEGAHAN • Edukasi • Belajar berenang • Anak2 dijaga dan sering dilihat • Buat pagar pembatas kolam • Bila ingin berenang: 1. jangan di tempat yang telah diberi tanda larangan 2. jangan seorang diri, malam hari 3. jangan adu kecepatan renang kram • bila ingin menyelam: 1. jangan melebihi kedalaman dan jangka waktu ang diberikan 2. jangan pemanasan berlebihan sebelum menyelam 3. jangan menyelam ulang sebelum cukup istirahat 4. bila menyelam >1x istirahat diperpanjang sampai 24 jam
5. istirahat minimal 12 jam dari penyelaman terakhir boleh pergi naik pesawat terbang
• bila ingin berlayar:
1. periksa kelengkapan perahu: dayung cadangan, pelampung, perlengkapan kebakaran
2. bila perahu terbalik, tetap pegangan dg perahu
3. jangan minum obat/alkahol saat berlayar
• pelatihan CPR untuk orangtua dan pemilik kolam renang
N. KDU
3B
• Drowning: kematian akibat asfiksia dalam 24 jam pada penderita yang tenggelam
• Near drowning: penderita tenggelam yang selamat dari episode akut setelah 24 jam periode menyelam dan berisiko besar mengalami disfungsi organ berat dengan mortalitas tinggi
B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
Tanda tenggelam: basah, hilang kesadaran, batuk, sesak, wheezing, muntah, aritmia, hipoksia, asfiksia, aspirasi
C. KLASIFIKASI
Berdasarkan suhu air:
• warm-water injuries: bila tenggelam dalam air bersuhu 20C/>
• cold-water injury: suhu air <20C • very-cold-water drowning: suhu air 5C/< berdasarkan jenis air: No. Air tawar/freshwater injury Air laut/salt-water submersion injury 1 Paru besar, ringan Paru besar, berat 2 Relative kering Basah 3 Bentuk biasa Bentuk besar, overlapping 4 Merah pucat, emfisematous Ungu biru, permukaan licin 5 Krepitasi ada Krepitasi tidak ada 6 Busa banyak Busa sedikit, cairan banyak 7 Dikeluarkan dari thoraks tapi kempes Dikeluarkan dari thoraks akan mendatar dan ditekan akan cekung 8 Mati dalam 5 menit, 40 ml/kgBB Mati dalam 5-10 menit, 20 ml/kgBB 9 Resusitasi aktif Resusitasi mudah 10 Transfusi PRC Transfusi plasma 11 Darah: 1 Bj 1,055 2 Hipotonik 3 Hemodilusi/hemolisis 4 Hipervolemia 5 Hiperkalemia 6 Hiponatremia 7 Hipoklorida Darah: 1 BJ 1,0595-1,0600 2 Hipertonik 3 Hemokonsentrasi, edema paru 4 Hipovolemia 5 Hipokalemia 6 Hipernatremia 7 Hiperklorida klasifikasi mati tenggelam: berdasarkan posisi mayat, yaitu : • Submerse drowning: mati tenggelam dengan posisi sebagian tubuh mayat masuk ke dalam air, seperti bagian kepala mayat. • Immerse drowning: mati tenggelam dengan posisi seluruh tubuh mayat masuk ke dalam air. berdasarkan penyebabnya, yaitu : • Dry drowning: mati tenggelam dengan inhalasi sedikit air, menimbulkan penutupan glotis akibat aliran balik, selain apnea. • Wet drowning(mayoritas kasus): mati tenggelam dengan inhalasi banyak air. Aspirasi cairan pada awalnya, menyebabkan laringospame dan muntah-muntah. Asfiksia yang terjadi menyebabkan glotis melemas, memungkinkan masuknya cairan ke dalam paru. D. ETIOLOGI • Penyebab primer • Penyebab sekunder: 1. kejang 2. trauma kepala/spinal 3. aritmia jantung 4. hipotermia 5. alcohol dan obat 6. sinkop 7. apnea 8. hiperventilasi 9. hipoglikemia 10. bunuh diri • berdasarkan usia dan tempat kejadian: 1. infants <1 tahun di ember (bucket) dan bathtub akibat child abuse 2. children 1-5 tahun di kolam renang 3. young adults 15-19 tahun di kolam, danau, sungai, laut. Berhubungan dg boating dan alcohol • penyebab kematian pada kasus dry drowning, yaitu : 1. Spasme laring (menimbulkan asfiksia). 2. Vagal reflex / cardiac arrest / kolaps sirkulasi. • penyebab kematian pada kasus wet drowning, yaitu : 1. Asfiksia. 2. Fibrilasi ventrikel pada kasus tenggelam dalam air tawar. 3. Edema paru pada kasus tenggelam dalam air asin (laut). E. EPIDEMIOLOGI • kematian anak 40-50% banyak terjadi di kolam renang. (sungai. Rawa, danau, pantai rekreasi) • Laki-laki 4x>> rasio 12:1 cz tingkah laku masa remaja (adolescence), sering terlibat boat-related drowning, dan penggunaan alcohol
• 3,22 per 100.000 kematian pada anak <4 tahun dan remaja 15-24 tahun F. MANIFESTASI KLINIS • Asimtomatik • Basah • Turun kesadaran sampai koma • Cemas • Hipotermia/hiper. • pernapasan 1. Batuk 2. takipnea 3. Dyspnea 4. apnea 5. Wheezing 6. Sianosis 7. Nyeri retrosternal 8. Sputum 9. Berbuih dan kemerahan 10. Ronki kedua paru • cardiovascular 1. Bradikardi/takikardi 2. Hipotensi 3. Syok 4. Aritmia (ventricular takikardi, ventricular fibrilasi) • Oliguri-anuria (albuminuria, hemoglubinuria, hematuria) • Muntah, diare • Meninggal, tandanya: Pemeriksaan luar a. Kulit tubuh mayat terasa basah, dingin, pucat dan pakaian basah. b. Lebam mayat biasanya sianotik kecuali mati tenggelam di air dingin berwarna merah muda. c. Kulit telapak tangan/telapak kaki mayat pucat (bleached) dan keriput (washer woman's hands/feet). d. Kadang-kadang terdapat cutis anserine/goose skin pada lengan, paha dan bahu mayat. e. Terdapat buih putih halus pada hidung atau mulut mayat (scheumfilz froth) yang bersifat f. melekat. g. Bila mayat kita miringkan, cairan akan keluar dari mulut/hidung. h. Bila terdapat cadaveric spasme maka kotoran air/bahan setempat berada dalam genggaman i. tangan mayat. Pemeriksaan dalam a. Paru-paru mayat membesar dan mengalami kongesti. b. Saluran napas mayat berisi buih. Kadang-kadang berisi lumpur, pasir, atau rumput air. c. Lambung mayat berisi banyak cairan. d. Benda asing dalam saluran napas masuk sampai ke alveoli. e. Organ dalam mayat mengalami kongesti. G. PATOFISIOLOGI H. PENEGAKAN DIAGNOSIS 1. anamnesis a. tempat tenggelam b. kapan tenggelam c. sudah berapa lama tenggelam d. penyebab tenggelam e. riwayat trauma f. riwayat penyakit: kejang, penyakit jantung, sinkop, dehidrasi, hipotermia, hipoglikemia g. riwayat pengobatan: obat, alkohol 2. pemeriksaan fisik a. KU: cemas b. Vitalsign: bradi/takikardi, hipo/hipertermia c. Gejala lain: batuk, sesak, wheezing, muntah, aritmia, tanda trauma d. Hidup/mati, cari tanda kematian 3. pemeriksaan penunjang a. laboratorium • ABG + oksimetri methemoglobinemia dan carboxyhemoglobinemia • CBC prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen, D-dimer, fibrin • Serum elektrolit, glukosa, laktat, factor koagulasi • Liver enzymes aspartate aminotransferase dan alanine aminotransferase • Renal function tests (BUN, creatinine) • Drug screen and ethanol level • Continuous pulse oximetry and cardiorespiratory monitoring • Cardiac troponin I testing • urinalisis b. Imaging • Foto thoraks bukti aspirasi, edema pulmo, atelektasis, benda asing, evaluasi penempatan endotrakea tube • CT scan kepala dan servikal bila curiga trauma • Extremity, abdominal, pelvic imaging bila ada indikasi • Echocardiography jika ada disfungsi miokard c. EKG d. Kateter swan-ganz untuk monitor cardiac output dan hemodinamik pada pasien dg status CV tidak stabil atau pasien yang membutuhkan pengobatan inotropic multiple dan vasoaktif e. pemeriksaan khusus pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : • Percobaan getah paru (lonset proef). • Pemeriksaan diatome (destruction test). • Penentuan berat jenis (BD) plasma. • Pemeriksaan kimia darah (gettler test). I. DD • Kecelakaan (paling sering Kapal tenggelam. Serangan asma datang saat korban sedang berenang.) • Undeterminated sulit kita ketahui cara kematian korban karena mayatnya sudah membusuk dalam air. • Pembunuhan Biasanya tangan korban diikat yang tidak mungkin dilakukan oleh korban, Kadang-kadang dapat kita temukan tanda-tanda kekerasan sebelum korban ditenggelamkan. • Bunuh diri Biasanya korban meninggalkan perlengkapannya, Kita dapat temukan suicide note, Kedua tangan/kaki korban diikat yang mungkin dilakukan sendiri oleh korban, Kadang-kadang tubuh korban diikatkan bahan pemberat. • Child abuse (physical dan sexual abuse) cari tanda2 kekerasan J. PENATALAKSANAAN 1. primery survey a. Airway • Airway dan control servikal. • Finger-sweep maneuver bila terlihat debris di orofaring • Serap air dengan kain (jangan tissue!!) • Heimlich maneuver/abdominal thrust kontroversi, tidak efektif mengeluarkan cairan yang teraspirasi b. Breathing • Beri napas buatan langsung setelah kepala korban keluar dari air. Tidak perlu menunggu seluruh badan keluar dari air bila air dimuntahkan posisikan korban miring ke kiri untuk mencegah aspirasi • O2 100% • Ventilasi tekanan tinggi cz compliance buruk akibat edema pulmo high levels of positive end-expiratory pressure (PEEP) continuous positive airway pressure (CPAP) jangan gunakan mask/nasal CPAP bila ada riwayat emesis, penggunaan alcohol dan obat • Nebulizer <5 years: 1.25-2.5 mg q4-6h prn >5 years: as in adults 1.25-2.5 mg diluted in 2-5 mL sterile saline or water
c. Circulation
• Raba denyut nadi, bila berhenti beri kompresi dada (tidak efektif dalam air)
• Air laut beri koloid, plasma
• Air tawar kurangi cairan
d. Disability
• Tentukan GCS, nilai pupil
e. Exposure
• Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia
2. tambahan primary survey
a. pasang monitor EKG
b. intubasi endotrakea + ventilasi mekanik bila usaha napas buruk, perubahan sensorium, hipoksemia berat, asidosis berat, distres napas signifikan
c. nasogastic tube (orogastric bila trauma kepala/wajah) untuk membuang air dan debris
d. kateter urin
e. kateter vena sentral untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah
f. kateter arteri untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri
g. pulse oksimetri
h. rewarming bila hipotermia, hemodinamic tidak stabil, cardiac arrest
• konvektif/ forced-air warming 1C/jam
• teknik cardiopulmonary bypass (CPB)
• veno hemodialisis 5-10C/jam
• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) bila persisten hipotermia, untuk memperbaiki fx neurology, compromise respirasi akibat kurang respon terhadap ventilasi mekanik/frekuensi tinggi
i. Bronchoscopy untuk membuang benda asing yang teraspirasi/muntah
j. Monitor tekanan intracranial pada trauma otak/ lesi massa (hematoma)
3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi
4. secondary survey
a. anamnesis
AMPLE alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment
b. pemeriksaan fisik
1. kepala
2. leher
3. thoraks
4. punggung spinal injury
5. abdomen
6. perineum, genital
7. neurologi
8. observasi 4-6 jam bila pemeriksaan normal, GCS 13/>, pulse oximetri >94%
9. GCS 12/< monitor jantung, suhu, PaO2 >60mm Hg, CXR, lytes (hyponatremia), intubation PEEP(positive end-expiratory pressure).
c. terapi definitive
• Metabolic Acidosis
pH >7.1 ventilation dan IV hydration
pH <7.1 Sodium Bicarbonate • Antibiotik spektrum luas (metronidazol) • inotropik dopamine, dobutamin d. rujuk • konsultasi neurology bila ada deficit neurology menetap, kejang • konsultasi neurosurgey bila ada trauma kepala, spinal, hematoma, aneurisma, obses otak • konsultasi cardiologi bila disritmia, disfungsi miokard • konsultasi pulmonary bila compromise respirasi persisten • tranfer ke rehabilitasi bila ada kerusakan neurologi berat K. PROGNOSIS • Baik neurologi intak, tenggelam di air dingin (terjadi penurunan metabolisme sampai 30% dari normal), bernapas spontan di emergensi • Buruk air hangat, persisten kardiak arrest dari pertolongan pertama sampai transport ke RS • 35-60% meninggal di emergency • Korban yang selamat 60-100% punya long-term neurologic sequelae. • Pada anak yang dirawat di PICU 30% meninggal, 10-30% rusak otak berat Faktor yang mempengaruhi prognosis: 1. lama tenggelam 2. suhu air 3. adanya kontaminasi air 4. kesehatan dan usia penderita 5. kecepatan penatalaksanaan 6. +/- refleks menyelam 7. asidosis metabolik berat 8. asistol saat tiba di emergensi 9. GCS <5 dan pupil dilatasi menetap saat tiba di emergensi L. KOMPLIKASI 1. Asfiksia 2. Hipoksia 3. Hiperkarbia 4. Asidosis metabolic 5. Asidosis respiratorik 6. DIC 7. sepsis hemolisis 8. pneumonia 9. abses otak 10. osteomyelitis 11. infeksi jar lunak 12. Neurologic injury 13. Pulmonary edema dan ARDS 14. Secondary pulmonary infection 15. Multiple organ system failure 16. Acute tubular necrosis (secondary to hypoxemia) 17. Myoglobinuria 18. Hemoglobinuria 19. gagal ginjal Di air tawar 1. Hiponatremia bila tertelan banyak air tawar 2. Hiperkalemia 3. Edema paru 4. Fibrilasi ventrikel Di air laut 1. Hipoalbumin 2. Hipernatremia 3. Edema paru 4. Kolaps PD 5. Rusak tubulus ginjal akibat hipoksia Di air dingin 1. Hipotermia turun kemampuan berenang, bernapas, dan kesadaran 2. Fibrilasi ventrikel cz terisap air dingin merangsang vagal M. PENCEGAHAN • Edukasi • Belajar berenang • Anak2 dijaga dan sering dilihat • Buat pagar pembatas kolam • Bila ingin berenang: 1. jangan di tempat yang telah diberi tanda larangan 2. jangan seorang diri, malam hari 3. jangan adu kecepatan renang kram • bila ingin menyelam: 1. jangan melebihi kedalaman dan jangka waktu ang diberikan 2. jangan pemanasan berlebihan sebelum menyelam 3. jangan menyelam ulang sebelum cukup istirahat 4. bila menyelam >1x istirahat diperpanjang sampai 24 jam
5. istirahat minimal 12 jam dari penyelaman terakhir boleh pergi naik pesawat terbang
• bila ingin berlayar:
1. periksa kelengkapan perahu: dayung cadangan, pelampung, perlengkapan kebakaran
2. bila perahu terbalik, tetap pegangan dg perahu
3. jangan minum obat/alkahol saat berlayar
• pelatihan CPR untuk orangtua dan pemilik kolam renang
N. KDU
3B
Langganan:
Postingan (Atom)
