SINDROM STEPHEN JOHNSON

A. DEFINISI
Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa, mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum berat.

B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
Trias kelainan
1. kulit: eritema, vesikel, bula, erosi
2. selaput lender di orifisium: krusta hitam tebal di bibir, stomatitis, sulit menelan, sulit bernapas
3. mata: konjungtivitis kataralis

C. ETIOLOGI
1. idiopatik
2. >50% akibat alergi obat
a. Risiko tinggi  antibacterial sulfanamide, anticonvulsants allopurinol,oxicam nonsteroidal anti-inflammatory drug, lamotrigine, nevirapine
b. Antikonvulsan  carbamazepin, fenitoin, fenobarbital, lamotrigine, as. valproat
c. Analgetik/antipiretik 45%
d. Karbamazepin 20%
e. Jamu 13,3%
f. Amoksisilin
g. Kotrimoksazol
h. Dilantin
i. Klorokuin
j. Seftriakson
k. Adiktif
3. infeksi
4. malignancy
5. vaksinasi
6. penyakit graft-versus-host
7. radiasi


D. FR


E. EPIDEMIOLOGI
• 2-3% per juta populasi di Eropa dan AS, 1-6 cases/million person/year 0,4–1,2 cases/million
• Ras caucasian
• Dewasa, jarang <3 tahun. Risiko meningkat pada decade >4
• Wanita>>, rasio 0,6 (slide). Laki>> rasio 2:1

F. MANIFESTASI KLINIS
1. turun kesadaran (soporous-koma)
2. gejala prodromal 1-14 hari:
a. Demam tinggi
b. malese
c. nyeri kepala
d. batuk
e. pilek
f. nyeri tenggorok
3. kulit
a. eritema
b. vesikel
c. bula
d. purpura
e. erosi luas bila erosi dan bula pecah
4. selaput lendir orifisium (mukosa mulut 100% (faring, sal. Napas atas, esofagus), alat genital 50%, lubang hidung 8%, anus 4%)
a. vesikel
b. bula
c. erosi
d. ekskoriasi
e. krusta kehitaman tebal
f. pseudomembran di mukosa mulut, di faring  sukar bernapas
g. stomatitis  sukar menelan
h. hidung  rinitis, epistaksis, krusta
5. mata 80%
a. fotopobia
b. konjungtivitis kataralis
c. konjungtivitis purulen
d. perdarahan
e. simblefaron
f. ulkus kornea
g. iritis
h. iridosiklitis
i. edema palpebra
j. uveitis
6. nefritis
7. onikolisis
8. hepatosplenomegali
9. limfadenopati


G. PATOFISIOLOGI
Belum diketahui dg jelas. Diduga diperan oleh reaksi alergi tipe III dan tipe IV

Rx tipe III – akibat terbentuk kompleks antigen-antibodi yg membentuk mikropresipitasi shg ® aktivasi sistim komplemen. Akb adanya akumulasi sel neutrofil yg melepaskan lisozim dan ® kerusakan jaringan organ target

Rx tipe IV – akibat sel limfosit T yang telah tersensitisasi, terkontak ulang dg antigen yg sama. Sel T tsb melepaskan limfokin ® rx peradangan



H. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. anamnesis
a. Gejala trias kelainan: pada kulit-selapu lendir orifisium-mata
b. tanpa epidermiolisis
c. Gejala predromal
d. Riwayat pengobatan
e. Riwayat penyakit
f. Riwayat keluarga
2. pemeriksaan fisik
a. KU: tampak sakit ringan-sedang, kesadaran baik-buruk
b. Vitalsign bervariasi
c. Tanda nikolski (-)
3. pemeriksaan penunjang
a. laboratorium
• anemia
• leukosit  normal/sedikit tinggi. leukositosis  infeksi bacterial
• eosinofilia  rx alergi
• elektrolit  K turun
• Enzim transaminase serum ↑ ,
• Albuminuria
• ggn fs organ tubuh yang terkena  ginjal, hati, sal. cerna
• kultur darah + uji resistensi  bila curiga infeksi
• pemeriksaan imunologi  IgE, IgM, IgG tinggi. C3, C4 normal/sedikit turun
b. foto thoraks  pneumonia
c. PA/histopatologi biopsy kulit
• Infiltrate sel mononuclear sekitar PD dermir superficial
• Edema dan ekstravasasi RBC di dermis papilar
• Degenerasi hidrofik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal
• Nekrosis sel epidermal, kadang adneksa
• Spongiosis dan edema intrasel di epidermis
d. Imunofluoresensi direct  pada kasus atipik


I. DD
• TEN  epidermiolisis generalisata, KU >> buruk, tanda nikolski (+), tidak selalu kena mata dan hidung
• Eritema multiform
• Trauma baker  riwayat terbakar
• Dermatitis ekfoliatif
• Toxic syok sindrom
• Eksantema Fikstum Multipel Generalisata
Persamaan : eritem, vesikel, bula
Perbedaan : EFM selalu (+) di tempat yang sama, tdk seluruh tubuh, penyembuhan ® Hiperpigmentasi


TEN Overlapping SJS-TEN SJS Eritema multiform
Usia Dewasa-tua Anak-dewasa Anak-dewasa Anak-dewasa
KU Berat Ringan-berat Ringan-berat Ringan-berat
Kesadaran Sering menurun Compos mentis-menurun Kompos mentis
Gejala sistemik Always always usually seldom
Distribusi Isolated lesi jarang. Di wajah, punggung, ekstremitas Isolated lesi. Di wajah, punggung ++ Isolated lesi. Di wajah dan punggung + Di punggung tangan, kaki, ekstensor ektremitas, selaput lendir
Tanda Nikolsky (+) +/- (-) (-)
Epidermolisis (+) +/- (-) (-)
Nekrosis epidermis (+++) ++ (+/-) (-)
Pola lesi kulit Tidak ada target sel, flat atypical target, erosi mukosa berat dan difus, pengelupasan epidermis menyeluruh Tidak ada target sel, flat atypical target Tidak ada target sel, flat atypical target, macula purpura di wajah dan punggung, erosi mukosa berat pada 1/> mukosa Tipikal target, raised atypical target, terlibat minimal membrane mukosa . macula-eritem, vesikobulosa
Area permukaan tubuh yang terkena (%) >30 10-30 <10 <10 Prognosis Buruk. Lama sembuh. 20-50% Baik-buruk Lebih baik. Sembuh 2-3 minggu. 5-15% Sering rekuren bila disebabkan oleh virus herpes simpleks, sembuh 2-3 minggu J. PENATALAKSANAAN MRS-rawat inap 1. primery survey a. Airway • Nilai jalan napas • Hentikan obat b. Breathing • Beri O2 bila sesak c. Circulation • Infuse dekstrose 5%:NaCl 9%:RL = 1:1:1 dalam 1 labu diberi 8 jam sekali  (jika dalam 2 hari tidak ada perbaikan) tranfusi darah whole blood 300 cc selama 2 hari berturut-turut • Kompres kulit dengan larutan saline atau buroe d. Disability • Tentukan GCS, nilai pupil e. Exposure • Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia 2. tambahan primary survey a. kateter urin dan lambung b. nasogastric tube c. kultur periodic dari kulit, mulut, sputum, mata, urin, darah 3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi 4. secondary survey a. anamnesis AMPLE  alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment b. pemeriksaan fisik 1. kepala  mata, mulut 2. leher 3. thoraks, punggung 4. abdomen 5. perineum, genital 6. neurologi c. terapi definitive • Kortikosteroid  deksametason IV 4-6 x 5 mg/hari atau metilprednisolon + tapering off ( jika KU buruk dan lesi menyeluruh)  Prednisone 30-40 mg/hari (jika KU baik dan lesi tidak menyeluruh) • Antibiotic  siprofloksasin IV 2 x 400 mg, seftriakson IV 2 g sehari 1 x 1, klindamisin IV 2 x 600 mg/hari  dihentikan bl deksametason tlh capai 5 mg/hr & tanda-tanda infeksi (-). Profilaksis tidak dianjurkan • Antihistamin  Feniramin hidrogen maleat (Avil) usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. setirizin usia anak 2-5 tahun 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6 tahun 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari
• Vit C IV 500-1000 mg/hari (jika purpura luas)
• KCl 3 x 500 mg per os (jika ada penurunan K)
• Perawatan kulit dan mata topikal
 krim sulfodiazin-perak (pada daerah erosi dan ekskoriasi)
 kenalog in orabase dan betadine gargle (untuk lesi mulut)
 emolien  krim urea 10% (untuk krusta di bibir)
• Diet rendah garam
• Tinggi protein
• Air-fluidized bed
• Extensive&aggresive debridement necrotic epidermis  tidak dianjurkan
d. rujuk
Konsultasi disiplin ilmu lain : THT, mata, peny dlm, gilut dll


K. PROGNOSIS
• Prognosisnya baik  pada kasus yang tidak berat, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3 minggu.
• Prognosis buruk  bila terjadi purpura yang lebih luas, leukopenia. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.
• Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai.
• SCORTEN
1. Age >40 years
2. Malignancy
3. Heart rate >120
4. Initial percentage of epidermal detachment >10%
5. BUN level >10 mmol/L
6. Serum glucose level >14 mmol/L
7. Bicarbonate level <20 mmol/L Mortality rates are as follows: • SCORTEN 0-1 >3.2%
• SCORTEN 2 >12.1%
• SCORTEN 3 >35.3%
• SCORTEN 4 >58.3%
• SCORTEN 5 or more >90%
L. KOMPLIKASI
1. bronkopneumonia
2. kehilangan cairan/darah
3. gangguan keseimbangan elektrolit
4. syok
5. sepsis
6. Simblefaron
7. ektropion
8. kekeruhan kornea
9. buta  cz ggn lakrimasi
10. hepatitis
11. Gastroenterologi  Esophageal strictures
12. Genitourinary  Renal tubular nec rosis, renal failure, penile scarring, vaginal stenosis
13. Pulmonary  respiratory failure

M. PENCEGAHAN
Hindari obat yang sering menimbulkan alergi
Edukasi

N. KDU
2