KETOASIDOSIS DIABETIK

A. DEFINISI
DKA adalah komplikasi akut DM yang serius, suatu keadaan darurat yang harus segera siatasi. Akibat defisiensi berat insulin disertai gangguan metabolisme protein, KH, dan lemak

B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
1. onset mendadak
2. ketoasidosis bermakna
3. hiperglikemia >300 mg/dl
4. level bikarbonat <15 mEq/L 5. asidosis pH<7,3 6. ketonemia, ketonuria 7. bau napas ketotik/aseton (seperti buah 8. kussmaul 9. nyeri abdomen 10. dehidrasi 11. biasanya pada DM tipe 2 C. ETIOLOGI 1. infeksi 40% 2. missed insulin treatments 25% 3. DM yg baru terdiagnosa 15% 4. idiopatik 20-30% 5. UTI 6. MI, penyakit CV 7. komplikasi kehamilan 8. trauma 9. stres 10. kokain 11. pembedahan 12. abses gigi 13. akromegali D. FR/FAKTOR PENCETUS 1. Infeksi 2. penyakit CV 3. infark miokard 4. penyalahgunaan alkohol 5. pankreatitis 6. trauma 7. DM tipe 1 onset baru 8. DM tipe 1 + masalah psikologis 9. DM tipe 2 usia lanjut yang kurang cairan 10. insulin dosis inadekuat 11. obat: kortikosterois, thiazide, simpatomimetik (dobutamin, terbutalin) E. KLASIFIKASI • DKA moderate  pH <7,2, serum bikarbonat <10 mEq/L • DKA severe  pH <7,1, serum bikarbonat <5 mEq/L F. EPIDEMIOLOGI • 2/100 pasien per tahun • Pada pasien DM tipe 2 • <19 tahun, semua usia • Decade 4 G. MANIFESTASI KLINIS 1. onset mendadak 2. ketoasidosis bermakna 3. hiperglikemia >300 mg/dl
4. dehidrasi, haus
5. level bikarbonat <15 mEq/L 6. asidosis pH<7,3 7. ketonemia, ketonuria 8. poliuri, polidipsi, polifagi 9. nokturia, disuria 10. anoreksia/ meningkat nafsu makan 11. BB turun drastis 12. mual, muntah 13. hematemesis >25%
14. dehidrasi
15. badan lemas
16. fatigue, malaise, bingung, letargi
17. demam, menggigil
18. nyeri dada, nyeri abdomen
19. kussmaul

H. PATOFISIOLOGI

I. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
a. Gejala
b. Onset mendadak
c. Riwayat penyakit: DM
d. Riwayat pengobatan
2. Pemeriksaan fisik
a. KU
b. Vitalsign: Takikardi, takipnea, Hipotensi, hiper-hipotermia
c. GCS: apatis-koma
d. Turgor kulit turun, membrane mukosa dan kulit kering
e. Refleks turun
f. Tanda spesifik: bau napas ketotik/aseton (seperti buah), bingung, koma, nyeri tekan abdomen
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
• CBC: leukositosis (>15 X 109/L), Ht normal/meningkat, glukosa darah <250 mg/dl, keton, elektrolit (Na serum turun, K normal/turun, P turun), osmolaritas >330 mOsm/kg H2O pada DKA dengan koma, HbA1c
Osm = (2 X Na) + (BUN/2.8) + (glucose/18)
Osm = 2(Na + K) + (glucose/18)
• Fx renal: BUN meningkat, ureum, kreatinin
• Beta hydroxybutyrate serum/kapiler  liat respon pengobatan, >0,5 mmol/L abnormal, 3 mmol/L butuh pengobatan DKA
• Amilase darah  meningkat pada pankreatitis akut penyebab DKA
• Analisis gas darah: pH <7,3 • Urinalisis: keton urin, glukosuria, UTI • Kultur darah, urin, pus, usap tenggorok b. EKG c. telemetri d. Foto thoraks  skrining pneumonia e. Foto abdomen  indikasi nyeri abdomen atau muntah f. CT scan kepala  indikasi ggn neurologist, edema serebri J. DD • HHD: onset hari-minggu • KAD: onset mendadak • Hipoglikemia • Alkoholik ketoasidosis: riwayat penggunaan alkohol, glukosa plasma tidak terlalu tinggi • Kelaparan berat: kadar bikarbonat tidak lebih rendah dari 18 mEq/L • Asidosis metabolik K. PENATALAKSANAAN 1. primery survey a. Airway • Airway b. Breathing • O2 c. Circulation • Cairan 1 L NaCl 0,9% bolus (2 L bila hipotensi)  saline setengah normal d. Disability • Tentukan GCS, nilai pupil e. Exposure • Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia 2. tambahan primary survey a. pasang monitor EKG b. nasopharyngeal airway placement/ intubasi endotrakea c. kateter urin d. kateter vena sentral  untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah e. kateter arteri  untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri f. pulse oksimetri 3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi 4. secondary survey a. anamnesis AMPLE  alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment b. pemeriksaan fisik c. terapi definitive • insulin bolus 0,1 U/kg  infuse IV kontinu 0,1 U/kg/jam  glukosa <300 mg/dl  dextrose 5%, insulin turunkan perlahan (75-100 mg/dl/jam). Terapi insulin ditunda sampai K >3,3 mEq/L
• koreksi K jika <5,5 mEq/L kecepatan 10-15 mEq IV/jam, lebih lambat bila kreatinin tinggi tanda gagal ginjal. K turun akibat terapi insulin dan bicNat o Kalium 20-30 mEq (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) /L cairan infus o hipokalemi berat (< 3,3 mEq/l)  K dimulai bersamaan dgn terapi cairan • Na bikarbonat 2 mEq/kg secara lambat 1-2 jam  hanya jika asidosis berat pH<7,1 o pH >7,0  tidak perlu bicNat
o pH 6,9-7,0  50 mmol bicNat + 200 mL aquadest kecepatan 200 ml/jam
o pH <6,9  100 mmol bicNat + 400 mL aquadest kecepatan 200 ml/jam o pediatrik, bila pH darah masih <7.0 setelah rehidrasi jam pertama, perlu diberi BicNat dosis 1-2 mEq/kgBB/jam. Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4 • suplemen fosfat pada penderita dgn kadar fosfat serum <1.0 mg/dl. • antibiotic • 0,5-1 g/kg IV mannitol dalam 20 menit, bila tidak respon ulangi 30-120 menit, bila tidak respon beri hipertonik saline 3% 5-10 mg/kg dalam 30 menit edema serebral d. rujuk • konsultasi endokrinologi, neurology, penyakit infeksi, psikiatri L. PROGNOSIS • Dubia • Angka kematian 2% atau kurang, pada anak <10 tahun 70% • Pada wanita hamil, angka kematian fetus 30% pada DKA, 60% DKA dengan koma • Prognosis buruk bila: 1. usia lanjut 2. kesadaran turun 3. hipotensi 4. hipotermia M. KOMPLIKASI 1. iskemia/infark organ 2. infeksi, sepsis 3. hipoglikemia cz terapi insulin dg monitoring inadekuat 4. hipokalemia 5. hiponatremia 6. Hypophosphatemia 7. edema serebri 4-12 jam: nyeri, postur dekortikasi dan deserebrasi, cranial nerve palsies, pola napas abnormal, kesadaran berubah2, HR turun, inkontinensia, vomiting, headache, lethargy, tekanan darah diastol meningkat 8. akut pulmonary edema cz kelebihan cairan dg komorbid gagal ginjal dan gagal jantung kongestif 9. Respiratory distress 10. CVT? 11. MI 12. trombosis vena dalam 13. Acute gastric dilatation 14. Erosive gastritis 15. Mucormycosis N. PENCEGAHAN 1. Jangan menghentikan suntikan insulin atau obat diabetes walaupun sedang sakit dan tidak nafsu makan. 2. Periksa kadar gula darah sekali sehari dan catat hasil pemeriksaan tersebut. 3. Periksa keton urin bila gula darah > 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
4. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
5. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

O. KDU
3b