DROWNING (TENGGELAM) DAN NEAR DROWNING (HAMPIR TENGGELAM)

A. DEFINISI
• Drowning: kematian akibat asfiksia dalam 24 jam pada penderita yang tenggelam
• Near drowning: penderita tenggelam yang selamat dari episode akut setelah 24 jam periode menyelam dan berisiko besar mengalami disfungsi organ berat dengan mortalitas tinggi

B. TANDA KHAS/GOLDEN DIAGNOSIS
Tanda tenggelam: basah, hilang kesadaran, batuk, sesak, wheezing, muntah, aritmia, hipoksia, asfiksia, aspirasi

C. KLASIFIKASI
Berdasarkan suhu air:
• warm-water injuries: bila tenggelam dalam air bersuhu 20C/>
• cold-water injury: suhu air <20C • very-cold-water drowning: suhu air 5C/< berdasarkan jenis air: No. Air tawar/freshwater injury Air laut/salt-water submersion injury 1 Paru besar, ringan Paru besar, berat 2 Relative kering Basah 3 Bentuk biasa Bentuk besar, overlapping 4 Merah pucat, emfisematous Ungu biru, permukaan licin 5 Krepitasi ada Krepitasi tidak ada 6 Busa banyak Busa sedikit, cairan banyak 7 Dikeluarkan dari thoraks tapi kempes Dikeluarkan dari thoraks akan mendatar dan ditekan akan cekung 8 Mati dalam 5 menit, 40 ml/kgBB Mati dalam 5-10 menit, 20 ml/kgBB 9 Resusitasi aktif Resusitasi mudah 10 Transfusi PRC Transfusi plasma 11 Darah: 1 Bj 1,055 2 Hipotonik 3 Hemodilusi/hemolisis 4 Hipervolemia 5 Hiperkalemia 6 Hiponatremia 7 Hipoklorida Darah: 1 BJ 1,0595-1,0600 2 Hipertonik 3 Hemokonsentrasi, edema paru 4 Hipovolemia 5 Hipokalemia 6 Hipernatremia 7 Hiperklorida klasifikasi mati tenggelam: berdasarkan posisi mayat, yaitu : • Submerse drowning: mati tenggelam dengan posisi sebagian tubuh mayat masuk ke dalam air, seperti bagian kepala mayat. • Immerse drowning: mati tenggelam dengan posisi seluruh tubuh mayat masuk ke dalam air. berdasarkan penyebabnya, yaitu : • Dry drowning: mati tenggelam dengan inhalasi sedikit air, menimbulkan penutupan glotis akibat aliran balik, selain apnea. • Wet drowning(mayoritas kasus): mati tenggelam dengan inhalasi banyak air. Aspirasi cairan pada awalnya, menyebabkan laringospame dan muntah-muntah. Asfiksia yang terjadi menyebabkan glotis melemas, memungkinkan masuknya cairan ke dalam paru. D. ETIOLOGI • Penyebab primer • Penyebab sekunder: 1. kejang 2. trauma kepala/spinal 3. aritmia jantung 4. hipotermia 5. alcohol dan obat 6. sinkop 7. apnea 8. hiperventilasi 9. hipoglikemia 10. bunuh diri • berdasarkan usia dan tempat kejadian: 1. infants <1 tahun di ember (bucket) dan bathtub akibat child abuse 2. children 1-5 tahun di kolam renang 3. young adults 15-19 tahun di kolam, danau, sungai, laut. Berhubungan dg boating dan alcohol • penyebab kematian pada kasus dry drowning, yaitu : 1. Spasme laring (menimbulkan asfiksia). 2. Vagal reflex / cardiac arrest / kolaps sirkulasi. • penyebab kematian pada kasus wet drowning, yaitu : 1. Asfiksia. 2. Fibrilasi ventrikel pada kasus tenggelam dalam air tawar. 3. Edema paru pada kasus tenggelam dalam air asin (laut). E. EPIDEMIOLOGI • kematian anak 40-50% banyak terjadi di kolam renang. (sungai. Rawa, danau, pantai rekreasi) • Laki-laki 4x>> rasio 12:1 cz tingkah laku masa remaja (adolescence), sering terlibat boat-related drowning, dan penggunaan alcohol
• 3,22 per 100.000 kematian pada anak <4 tahun dan remaja 15-24 tahun F. MANIFESTASI KLINIS • Asimtomatik • Basah • Turun kesadaran sampai koma • Cemas • Hipotermia/hiper. • pernapasan 1. Batuk 2. takipnea 3. Dyspnea 4. apnea 5. Wheezing 6. Sianosis 7. Nyeri retrosternal 8. Sputum 9. Berbuih dan kemerahan 10. Ronki kedua paru • cardiovascular 1. Bradikardi/takikardi 2. Hipotensi 3. Syok 4. Aritmia (ventricular takikardi, ventricular fibrilasi) • Oliguri-anuria (albuminuria, hemoglubinuria, hematuria) • Muntah, diare • Meninggal, tandanya: Pemeriksaan luar a. Kulit tubuh mayat terasa basah, dingin, pucat dan pakaian basah. b. Lebam mayat biasanya sianotik kecuali mati tenggelam di air dingin berwarna merah muda. c. Kulit telapak tangan/telapak kaki mayat pucat (bleached) dan keriput (washer woman's hands/feet). d. Kadang-kadang terdapat cutis anserine/goose skin pada lengan, paha dan bahu mayat. e. Terdapat buih putih halus pada hidung atau mulut mayat (scheumfilz froth) yang bersifat f. melekat. g. Bila mayat kita miringkan, cairan akan keluar dari mulut/hidung. h. Bila terdapat cadaveric spasme maka kotoran air/bahan setempat berada dalam genggaman i. tangan mayat. Pemeriksaan dalam a. Paru-paru mayat membesar dan mengalami kongesti. b. Saluran napas mayat berisi buih. Kadang-kadang berisi lumpur, pasir, atau rumput air. c. Lambung mayat berisi banyak cairan. d. Benda asing dalam saluran napas masuk sampai ke alveoli. e. Organ dalam mayat mengalami kongesti. G. PATOFISIOLOGI H. PENEGAKAN DIAGNOSIS 1. anamnesis a. tempat tenggelam b. kapan tenggelam c. sudah berapa lama tenggelam d. penyebab tenggelam e. riwayat trauma f. riwayat penyakit: kejang, penyakit jantung, sinkop, dehidrasi, hipotermia, hipoglikemia g. riwayat pengobatan: obat, alkohol 2. pemeriksaan fisik a. KU: cemas b. Vitalsign: bradi/takikardi, hipo/hipertermia c. Gejala lain: batuk, sesak, wheezing, muntah, aritmia, tanda trauma d. Hidup/mati, cari tanda kematian 3. pemeriksaan penunjang a. laboratorium • ABG + oksimetri  methemoglobinemia dan carboxyhemoglobinemia • CBC  prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen, D-dimer, fibrin • Serum elektrolit, glukosa, laktat, factor koagulasi • Liver enzymes  aspartate aminotransferase dan alanine aminotransferase • Renal function tests (BUN, creatinine) • Drug screen and ethanol level • Continuous pulse oximetry and cardiorespiratory monitoring • Cardiac troponin I testing • urinalisis b. Imaging • Foto thoraks  bukti aspirasi, edema pulmo, atelektasis, benda asing, evaluasi penempatan endotrakea tube • CT scan kepala dan servikal bila curiga trauma • Extremity, abdominal, pelvic imaging bila ada indikasi • Echocardiography jika ada disfungsi miokard c. EKG d. Kateter swan-ganz untuk monitor cardiac output dan hemodinamik pada pasien dg status CV tidak stabil atau pasien yang membutuhkan pengobatan inotropic multiple dan vasoaktif e. pemeriksaan khusus pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : • Percobaan getah paru (lonset proef). • Pemeriksaan diatome (destruction test). • Penentuan berat jenis (BD) plasma. • Pemeriksaan kimia darah (gettler test). I. DD • Kecelakaan (paling sering Kapal tenggelam. Serangan asma datang saat korban sedang berenang.) • Undeterminated  sulit kita ketahui cara kematian korban karena mayatnya sudah membusuk dalam air. • Pembunuhan  Biasanya tangan korban diikat yang tidak mungkin dilakukan oleh korban, Kadang-kadang dapat kita temukan tanda-tanda kekerasan sebelum korban ditenggelamkan. • Bunuh diri  Biasanya korban meninggalkan perlengkapannya, Kita dapat temukan suicide note, Kedua tangan/kaki korban diikat yang mungkin dilakukan sendiri oleh korban, Kadang-kadang tubuh korban diikatkan bahan pemberat. • Child abuse (physical dan sexual abuse)  cari tanda2 kekerasan J. PENATALAKSANAAN 1. primery survey a. Airway • Airway dan control servikal. • Finger-sweep maneuver bila terlihat debris di orofaring • Serap air dengan kain (jangan tissue!!) • Heimlich maneuver/abdominal thrust kontroversi, tidak efektif mengeluarkan cairan yang teraspirasi b. Breathing • Beri napas buatan langsung setelah kepala korban keluar dari air. Tidak perlu menunggu seluruh badan keluar dari air  bila air dimuntahkan posisikan korban miring ke kiri untuk mencegah aspirasi • O2 100% • Ventilasi tekanan tinggi  cz compliance buruk akibat edema pulmo  high levels of positive end-expiratory pressure (PEEP)  continuous positive airway pressure (CPAP)  jangan gunakan mask/nasal CPAP bila ada riwayat emesis, penggunaan alcohol dan obat • Nebulizer  <5 years: 1.25-2.5 mg q4-6h prn  >5 years: as in adults 1.25-2.5 mg diluted in 2-5 mL sterile saline or water
c. Circulation
• Raba denyut nadi, bila berhenti beri kompresi dada (tidak efektif dalam air)
• Air laut  beri koloid, plasma
• Air tawar  kurangi cairan
d. Disability
• Tentukan GCS, nilai pupil
e. Exposure
• Buka pakaian penderita, Cegah hipotermia

2. tambahan primary survey
a. pasang monitor EKG
b. intubasi endotrakea + ventilasi mekanik  bila usaha napas buruk, perubahan sensorium, hipoksemia berat, asidosis berat, distres napas signifikan
c. nasogastic tube (orogastric bila trauma kepala/wajah)  untuk membuang air dan debris
d. kateter urin
e. kateter vena sentral  untuk ukur CVP, infus, ambil contoh darah
f. kateter arteri  untuk analisis gas darah, tekanan darah arteri
g. pulse oksimetri
h. rewarming  bila hipotermia, hemodinamic tidak stabil, cardiac arrest
• konvektif/ forced-air warming 1C/jam
• teknik cardiopulmonary bypass (CPB)
• veno hemodialisis 5-10C/jam
• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)  bila persisten hipotermia, untuk memperbaiki fx neurology, compromise respirasi akibat kurang respon terhadap ventilasi mekanik/frekuensi tinggi
i. Bronchoscopy  untuk membuang benda asing yang teraspirasi/muntah
j. Monitor tekanan intracranial  pada trauma otak/ lesi massa (hematoma)

3. resusitasi fungsi vital dan reevaluasi

4. secondary survey
a. anamnesis
AMPLE  alergi, medikasi, past illness, last meal, environtment
b. pemeriksaan fisik
1. kepala
2. leher
3. thoraks
4. punggung  spinal injury
5. abdomen
6. perineum, genital
7. neurologi
8. observasi 4-6 jam bila pemeriksaan normal, GCS 13/>, pulse oximetri >94%
9. GCS 12/<  monitor jantung, suhu, PaO2 >60mm Hg, CXR, lytes (hyponatremia), intubation PEEP(positive end-expiratory pressure).
c. terapi definitive
• Metabolic Acidosis
 pH >7.1  ventilation dan IV hydration
 pH <7.1  Sodium Bicarbonate • Antibiotik spektrum luas (metronidazol) • inotropik  dopamine, dobutamin d. rujuk • konsultasi neurology  bila ada deficit neurology menetap, kejang • konsultasi neurosurgey  bila ada trauma kepala, spinal, hematoma, aneurisma, obses otak • konsultasi cardiologi  bila disritmia, disfungsi miokard • konsultasi pulmonary  bila compromise respirasi persisten • tranfer ke rehabilitasi bila ada kerusakan neurologi berat K. PROGNOSIS • Baik  neurologi intak, tenggelam di air dingin (terjadi penurunan metabolisme sampai 30% dari normal), bernapas spontan di emergensi • Buruk  air hangat, persisten kardiak arrest dari pertolongan pertama sampai transport ke RS • 35-60% meninggal di emergency • Korban yang selamat 60-100% punya long-term neurologic sequelae. • Pada anak yang dirawat di PICU 30% meninggal, 10-30% rusak otak berat Faktor yang mempengaruhi prognosis: 1. lama tenggelam 2. suhu air 3. adanya kontaminasi air 4. kesehatan dan usia penderita 5. kecepatan penatalaksanaan 6. +/- refleks menyelam 7. asidosis metabolik berat 8. asistol saat tiba di emergensi 9. GCS <5 dan pupil dilatasi menetap saat tiba di emergensi L. KOMPLIKASI 1. Asfiksia 2. Hipoksia 3. Hiperkarbia 4. Asidosis metabolic 5. Asidosis respiratorik 6. DIC 7. sepsis hemolisis 8. pneumonia 9. abses otak 10. osteomyelitis 11. infeksi jar lunak 12. Neurologic injury 13. Pulmonary edema dan ARDS 14. Secondary pulmonary infection 15. Multiple organ system failure 16. Acute tubular necrosis (secondary to hypoxemia) 17. Myoglobinuria 18. Hemoglobinuria 19. gagal ginjal Di air tawar 1. Hiponatremia  bila tertelan banyak air tawar 2. Hiperkalemia 3. Edema paru 4. Fibrilasi ventrikel Di air laut 1. Hipoalbumin 2. Hipernatremia 3. Edema paru 4. Kolaps PD 5. Rusak tubulus ginjal akibat hipoksia Di air dingin 1. Hipotermia  turun kemampuan berenang, bernapas, dan kesadaran 2. Fibrilasi ventrikel  cz terisap air dingin merangsang vagal M. PENCEGAHAN • Edukasi • Belajar berenang • Anak2 dijaga dan sering dilihat • Buat pagar pembatas kolam • Bila ingin berenang: 1. jangan di tempat yang telah diberi tanda larangan 2. jangan seorang diri, malam hari 3. jangan adu kecepatan renang  kram • bila ingin menyelam: 1. jangan melebihi kedalaman dan jangka waktu ang diberikan 2. jangan pemanasan berlebihan sebelum menyelam 3. jangan menyelam ulang sebelum cukup istirahat 4. bila menyelam >1x  istirahat diperpanjang sampai 24 jam
5. istirahat minimal 12 jam dari penyelaman terakhir  boleh pergi naik pesawat terbang
• bila ingin berlayar:
1. periksa kelengkapan perahu: dayung cadangan, pelampung, perlengkapan kebakaran
2. bila perahu terbalik, tetap pegangan dg perahu
3. jangan minum obat/alkahol saat berlayar
• pelatihan CPR untuk orangtua dan pemilik kolam renang

N. KDU
3B